Рекомендуемый образец
АКТ N _______
о расследовании группового несчастного случая, тяжелого несчастного случая либо несчастного случая со смертельным исходом с обучающимся
Расследование | несчастного случая, | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(группового, тяжелого, со смертельным исходом) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
происшедшего | в, | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(дата и время несчастного случая) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(указывается наименование организации, осуществляющей образовательную деятельность) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(указывается учредитель, в ведении которого находится организация, осуществляющая образовательную деятельность) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
проведено в период с | " | " | 20 | г. | по | " | " | 20 | г. | |||||||||||||||||||||||||||||||
Комиссия по расследованию несчастного случая с обучающимся в организации, осуществляющей образовательную деятельность в составе: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Председателя комиссии: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации, осуществляющей образовательную деятельность) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
/членов/ | , | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии), занимаемая должность, место работы | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
с участием | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии), занимаемая должность, место работы) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1. Сведения о пострадавшем (пострадавших) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
пол (мужской, женский) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
дата рождения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
класс, группа, курс | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица, непосредственно проводившего учебное занятие или мероприятие мероприятия, во время которого произошел несчастный случай | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. Сведения о проведенных мероприятиях по предупреждению травматизма с пострадавшим | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Место несчастного случая | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(краткое описание места несчастного случая (аудитория, лаборатория, класс, прочее.) с указанием опасных и (или) вредных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в акте осмотра места несчастного случая, оборудования, использование которого привело к несчастному случаю (наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель) (при наличии) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5. Обстоятельства несчастного случая | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения, установленные в ходе расследования) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
6. Характер полученных повреждений здоровья | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(на основании медицинского заключения) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
7. Причины несчастного случая | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(указать основную и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
8. Лица, ответственные за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность (профессия) лиц с указанием статей, пунктов законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в пункте 7 настоящего акта) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
9. Несчастный случай | с образовательной деятельностью. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(связан/не связан - указывается соответствующее) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
10. Учет несчастного случая | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(указывается наименование организации (фамилия, имя, отчество (при наличии), руководителя организации), где подлежит учету и несчастный случай) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N п/п | Наименование мероприятия | Срок исполнения | Исполнитель | Отметка о выполнении | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
12. Прилагаемые материалы расследования: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(перечислить прилагаемые к акту материалы расследования) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Председатель комиссии | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(подпись, расшифровка подписи) | (дата) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Члены комиссии: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(подпись, расшифровка подписи) | (дата) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(подпись, расшифровка подписи) | (дата) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(подпись, расшифровка подписи) | (дата) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Акт в | экз. составлен | " | " | 20 | г. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
М.П. |