Об утверждении Порядка расследования и учета несчастных случаев с обучающимися во время пребывания в организации, осуществляющей образовательную деятельность (с изменениями на 1 июля 2019 года)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) пострадавшего)

"

"

20

г.

(место составления)

Осмотр начат

в

час.

мин.

Осмотр окончен

в

час.

мин.

Комиссией в составе:

Председателя комиссии по расследованию несчастного случая с обучающимися в организации, осуществляющей образовательную деятельность

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации, осуществляющей образовательную деятельность)/учредитель

/членов/

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) членов комиссии организации, осуществляющей образовательную деятельность)

образованной распорядительным актом

,

(указываются реквизиты распорядительного акта)

произведен осмотр места несчастного случая, происшедшего

,

(указывается дата несчастного случая)

в

,

(указывается наименование организации, осуществляющей образовательную деятельность)

(указывается учредитель, в ведении которого находится организация, осуществляющая образовательную деятельность)

с

(фамилия, имя, отчество (при наличии), пострадавшего)

Осмотр проводился в присутствии

(фамилия, имя, отчество (при наличии), других лиц,

участвовавших в осмотре: другие члены комиссии по расследованию несчастного случая с обучающимися, законный представитель пострадавшего)

В ходе осмотра установлено:

1. Обстановка и состояние места несчастного случая на момент осмотра

(изменилась или нет по свидетельству пострадавшего или очевидцев

несчастного случая, краткое изложение существа изменений)

2. Описание места, где произошел несчастный случай

(точное место несчастного случая, тип (марка), вид оборудования, средства обучения.)

3. Описание части оборудования (постройки, сооружения), материала, инструмента, приспособления и других предметов, которыми были причинены повреждения (травма)*

(указать конкретно их наличие и состояние)

4. Наличие и состояние защитных ограждений и других средств безопасности

*

(блокировок, средств сигнализации, защитных экранов, кожухов, заземлений/занулений, изоляции проводов.)

5. Наличие и состояние средств индивидуальной защиты, которыми пользовался пострадавший*

(наличие средств индивидуальной защиты, защитной экипировки, их соответствие нормативным требованиям)

6. Наличие общеобменной и местной вентиляции и ее состояние*

7. Состояние освещенности и температуры*

(наличие приборов освещения и обогрева помещений и их состояние)

В ходе осмотра проводилось

(фотографирование, видеосъемка, прочее.)

С места происшествия изъяты*:

(перечень и индивидуальные характеристики изъятых предметов)

К протоколу осмотра прилагаются:

(схема места несчастного случая, фотографии, видеосъемка)

Содержание заявлений, поступивших перед началом, в ходе, либо по окончании осмотра

от участвующих в осмотре лиц*

С настоящим протоколом ознакомлены

(подписи, фамилии, имена, отчества (при наличии) участвовавших в осмотре лиц, дата)

Замечания к протоколу

(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)

Протокол составлен

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) председателя (члена) комиссии по расследованию несчастного случая с лицом, проходящим учебное занятие, проводившего осмотр)

(подпись, дата)