Об утверждении Порядка расследования и учета несчастных случаев с обучающимися во время пребывания в организации, осуществляющей образовательную деятельность (с изменениями на 1 июля 2019 года)

"

"

20

г.

(место составления протокола)

Опрос начат в

час.

мин.

Опрос окончен в

час.

мин.

Комиссией в составе:

Председателя комиссии по расследованию несчастного случая с обучающимися в организации, осуществляющей образовательную деятельность

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации, осуществляющей образовательную деятельность)/учредитель

/членов/

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) членов комиссии организации, осуществляющей образовательную деятельность)

образованной распорядительным актом

,

(указываются реквизиты распорядительного акта)

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии), председателя комиссии /члена комиссии/, производившего опрос)

в помещении

произведен опрос

(указать место проведения опроса) очевидца несчастного случая, должностного лица организации, осуществляющей образовательную деятельность:

(нужное подчеркнуть)

1) фамилия, имя, отчество (при наличии)

2) дата рождения

3) место рождения*

4) место жительства и (или) регистрации*

телефон*

5) место работы или учебы*

6) должность*

7) иные данные о личности опрашиваемого

(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) опрашиваемого)

Иные лица, участвовавшие в опросе

(фамилия, имя, отчество (при наличии) лиц, участвовавших в опросе: другие члены комиссии по расследованию несчастного случая с обучающимся, законные представители)

По существу несчастного случая, происшедшего

"

"

20

г. с

, могу сообщить следующее:

(фамилия, имя, отчество (при наличии) пострадавшего)

(излагаются обстоятельства, при которых произошел несчастный случай, и информация опрашиваемого, а также поставленные перед ним вопросы и ответы на них)

(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) опрашиваемого, дата)

(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, проводившего опрос, дата)

(подписи, фамилии, имена, отчества (при наличии) иных лиц, участвовавших в опросе, дата)

С настоящим протоколом ознакомлен

(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) опрашиваемого, дата)

Протокол прочитан вслух

(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, проводившего опрос, дата)

Замечания к протоколу

(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)

Протокол опроса составлен

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) председателя комиссии или иного лица, проводившего опрос, подпись, дата)