О внесении изменений в постановление Правительства Москвы от 1 июня 2012 г. N 253-ПП

В Территориальный отдел N ____

Гостехнадзора города Москвы

Реестровый N

От

(полное наименование организации)

ИНН:

, ОГРН

Адрес:

(адрес местонахождения юридического лица)

ЗАЯВЛЕНИЕ
на технический осмотр самоходной машины

Прошу провести технический осмотр (ТО) самоходной машины:

(наименование, марка машины)

Государственный регистрационный знак: код __________ серия __________ номер __________

Год выпуска ___________

Заводской номер рамы

; номер двигателя

Платежное поручение об уплате госпошлины N  ___от "___"___________ 20__ г. Сумма _______ рублей.

Информация о проведении ТО машины

На площадке Гостехнадзора города Москвы

На площадке заявителя

Заполняется заявителем:

ТО самоходной машины прошу провести по адресу:

Заполняется государственным инженером-инспектором
гостехнадзора административного округа города Москвы:

ТО самоходной машины провести по адресу:

ТО доверяется провести:

(фамилия, имя, отчество, должность, наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, когда и кем выдан)

(контактный телефон)

(подпись)

(Ф.И.О. руководителя предприятия)

(дата, месяц, год)

М.П.

ТО самоходной машины провел:

(подпись)

(фамилия, инициалы)

По результатам ТО самоходной машины получено:

свидетельство о прохождении технического осмотра: серия __________ номер __________;

акт технического осмотра: серия ____________ номер ____________.

Отметка о принятии заявления

Дата: "____"____________ 20____ г.

Государственный инженер-инспектор гостехнадзора:

Подпись: