О внесении изменений в постановление Правительства Москвы от 1 июня 2012 г. N 253-ПП

В Территориальный отдел N

Гостехнадзора города Москвы

Реестровый N

От

(фамилия, имя, отчество владельца)

ИНН:

, ОГРНИП:

Адрес:

(адрес места проживания физического лица)

ЗАЯВЛЕНИЕ
на технический осмотр самоходной машины

Прошу провести технический осмотр (ТО) самоходной машины:

(наименование, марка самоходной машины)

Государственный регистрационный знак: код __________ серия __________ номер __________

Год выпуска ___________

Заводской номер рамы

; номер двигателя

Квитанция об уплате госпошлины N ___ от "___"________________ 20___ г. Сумма ___________ рублей.

Информация о проведении ТО машины

На площадке Гостехнадзора города Москвы

На площадке заявителя

Заполняется заявителем:

ТО самоходной машины прошу провести по адресу:

Заполняется государственным инженером-инспектором
гостехнадзора административного округа города Москвы:

ТО самоходной машины провести по адресу:

Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление Гостехнадзором города Москвы следующих действий с моими персональными данными (персональными данными недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае, если заявитель является законным представителем): их обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, распространение (в том числе передачу третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме, в целях получения информации об этапе предоставления государственной услуги, о результате предоставления государственной услуги, внесения сведений в состав сведений Базового регистра информации, необходимой для предоставления государственных услуг в городе Москве, а также на их использование органами государственной власти города Москвы, подведомственными им организациями, в том числе в целях улучшения их деятельности.

Настоящим также подтверждаю свое согласие на получение мною информации о предоставлении государственной услуги, а также о деятельности органов государственной власти города Москвы и подведомственных им организаций. Указанная информация может быть предоставлена мне с применением неголосовых коммуникаций (путем рассылки по сети подвижной радиотелефонной связи коротких текстовых sms-сообщений, рассылки ussd-сообщений и др.), посредством направления мне сведений по информационно-телекоммуникационной сети Интернет на предоставленные мною номер телефона и (или) адрес электронной почты.

Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных. Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.

Контактная информация субъекта персональных данных для предоставления информации об обработке персональных данных, а также в иных случаях, предусмотренных законодательством:

(почтовый адрес)

(телефон)

(адрес электронной почты)

Подпись

(расшифровка подписи)

Дата

ТО самоходной машины доверяется провести:

(фамилия, имя, отчество, доверенность, контактный телефон)

(подпись руководителя предприятия)

(фамилия, инициалы)

М.П.

(дата, месяц, год)

ТО самоходной машины провел:

(подпись)

(фамилия, инициалы)

По результатам ТО самоходной машины получено:

свидетельство о прохождении технического осмотра: серия __________ номер __________;

акт технического осмотра: серия ____________ номер ____________.

Отметка о принятии заявления

Дата: "____"____________ 20____ г.

Государственный инженер-инспектор гостехнадзора:

Подпись: