О внесении изменений в постановление Правительства Москвы от 1 июня 2012 г. N 253-ПП

В Территориальный отдел N ___
Гостехнадзора города Москвы

Реестровый N _____________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

От

.

(полное наименование организации)

Индекс:

.

Юридический адрес:

.

Тел.:

ОГРН:

ИНН:

Представляю следующие документы

Паспорт самоходной машины: серия _______ номер ________ ; полис ОСАГО: ________ серия _______

номер __________.

Документы, подтверждающие право собственности:

.

Иные документы:

Сведения об уплате государственной пошлины

Платежное поручение (квитанция об уплате)

Документ N

; дата  "___"_________ 20__ г.; сумма:

рублей.

Документ N

; дата  "___"_________ 20__ г.; сумма:

рублей.

Документ N

; дата  "___"_________ 20__ г.; сумма:

рублей.

Сведения о самоходной машине

Наименование, марка самоходной машины:

.

Заводской номер самоходной машины:

. Заводской номер двигателя:

.

Номер коробки передач

. Номер основного ведущего моста

.

Цвет:

. Год производства:

. Маяк проблесковый:

.

Оформление доверяется провести

. Дата рождения

.

(фамилия, имя, отчество)

Документ, удостоверяющий личность

.

(наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, когда и кем выдан)

Телефон:

Телефон:

Адрес электронной почты:

подпись которого

удостоверяем:

Руководитель предприятия:

/

/

(подпись)

(фамилия, имя, отчество)

Главный бухгалтер:

/

/

(подпись)

(фамилия, имя, отчество)

М.П.

"____"________________ 20__ г.

Отметка о принятии заявления

Дата: "___"____________ 20__ г.

Инспектор:

Подпись:

Информация о проведении осмотра самоходной машины

Заполняется заявителем:

Осмотр самоходной машины прошу провести по адресу:

Лицо, представляющее самоходную машину:

Заполняется государственным инженером-инспектором
гостехнадзора административного округа города Москвы:

Осмотр самоходной машины провести по адресу:

Результат осмотра самоходной машины

Дата проведения осмотра: "___"____________ 20__ г.

Государственный инженер-

инспектор гостехнадзора:

Подпись:

Информация о принятом решении

ЗАРЕГИСТРИРОВАТЬ

СНЯТЬ С УЧЕТА

ВНЕСТИ ИЗМЕНЕНИЯ

ВЫДАТЬ ПСМ, ДУБЛИКАТ ПСМ

Дата: ___________

Дата: ___________

Дата: ___________

Дата: ___________

ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ УСЛУГИ ПРИОСТАНОВИТЬ ДО: _____

В ПРЕДОСТАВЛЕНИИ УСЛУГИ ОТКАЗАТЬ

Дата: ___________

Дата: __________

Выданы следующие документы:

Паспорт самоходной машины

Серия

N

Свидетельство о регистрации машины

Серия

N

Государственный регистрационный знак "Тип - 3"

Серия

N

Государственный регистрационный знак "Транзит"

Серия

N

Свидетельство на номерной агрегат

Серия

N

Документы выдал:

Государственный инженер-

инспектор гостехнадзора:

Подпись:

Документы получил:

Фамилия, имя, отчество:

Дата: "___"____________ 20__ г.

Подпись: