О внесении изменений в постановление Правительства Москвы от 1 июня 2012 г. N 253-ПП

В Территориальный отдел N __

Реестровый N

Гостехнадзора города Москвы

ЗАЯВЛЕНИЕ

ИНН:

ОГРНИП

Я,

(фамилия, имя, отчество владельца, указанного в паспорте самоходной машины)

прошу:

(излагается суть просьбы и основание, указывается наименование самоходной машины, марка, регистрационный знак)

Представляю следующие документы

Паспорт самоходной машины: серия _________ номер _________; полис ОСАГО: серия________

номер __________.

Документы, подтверждающие право собственности:

Иные документы:

Сведения об уплате государственной пошлины

Платежное поручение (квитанция об уплате)

Документ N

; дата"___"_________ 20__ г.; сумма:

рублей.

Документ N

; дата"___"_________ 20__ г.; сумма:

рублей.

Документ N

; дата"___"_________ 20__ г.; сумма:

рублей.

Сведения о самоходной машине

Наименование, марка самоходной машины:

.

Заводской номер самоходной машины:

. Заводской номер двигателя:

.

Номер коробки передач

. Номер основного ведущего моста

.

Цвет:

. Год производства:

. Маяк проблесковый:

.

Сведения о собственнике самоходной машины

Дата рождения

.

(фамилия, имя, отчество)

Документ, удостоверяющий личность

.

(наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, когда и кем выдан)

Адрес регистрации:

.

Телефон:

.Телефон:

. Адрес электронной почты:

Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление Гостехнадзором города Москвы следующих действий с моими персональными данными (персональными данными недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае, если заявитель является законным представителем): их обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, распространение (в том числе передачу третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме, в целях получения информации об этапе предоставления государственной услуги, о результате предоставления государственной услуги, внесения сведений в состав сведений Базового регистра информации, необходимой для предоставления государственных услуг в городе Москве, а также на их использование органами государственной власти города Москвы, подведомственными им организациями, в том числе в целях улучшения их деятельности.

Настоящим также подтверждаю свое согласие на получение мною информации о предоставлении государственной услуги, а также о деятельности органов государственной власти города Москвы и подведомственных им организаций. Указанная информация может быть предоставлена мне с применением неголосовых коммуникаций (путем рассылки по сети подвижной радиотелефонной связи коротких текстовых sms-сообщений, рассылки ussd-сообщений и др.), посредством направления мне сведений по информационно-телекоммуникационной сети Интернет на предоставленные мною номер телефона и (или) адрес электронной почты.

Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных. Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.

Контактная информация субъекта персональных данных для предоставления информации об обработке персональных данных, а также в иных случаях, предусмотренных законодательством:

,

(почтовый адрес)

(телефон)

.

(адрес электронной почты)

Подпись

(расшифровка подписи)

Дата

Сведения о представителе собственника

. Дата рождения

.

(фамилия, имя, отчество)

Документ, удостоверяющий личность

.

(наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, когда и кем выдан)

Проживающий по адресу:

.

Доверенность:

.

Телефон:

.Телефон:

. Адрес эл. почты:

Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление Гостехнадзором города Москвы следующих действий с моими персональными данными (персональными данными недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае, если заявитель является законным представителем): их обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, распространение (в том числе передачу третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме, в целях получения информации об этапе предоставления государственной услуги, о результате предоставления государственной услуги, внесения сведений в состав сведений Базового регистра информации, необходимой для предоставления государственных услуг в городе Москве, а также на их использование органами государственной власти города Москвы, подведомственными им организациями, в том числе в целях улучшения их деятельности.

Настоящим также подтверждаю свое согласие на получение мною информации о предоставлении государственной услуги, а также о деятельности органов государственной власти города Москвы и подведомственных им организаций. Указанная информация может быть предоставлена мне с применением неголосовых коммуникаций (путем рассылки по сети подвижной радиотелефонной связи коротких текстовых sms-сообщений, рассылки ussd-сообщений и др.), посредством направления мне сведений по информационно-телекоммуникационной сети Интернет на предоставленные мною номер телефона и (или) адрес электронной почты.

Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных. Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.

Контактная информация субъекта персональных данных для предоставления информации об обработке персональных данных, а также в иных случаях, предусмотренных законодательством:

,

(почтовый адрес)

(телефон)

.

(адрес электронной почты)

Подпись

(расшифровка подписи)

Дата

Отметка о принятии заявления

Дата: "___"____________ 201__ г.

Инспектор:

Подпись:

Информация о проведении осмотра самоходной машины

Заполняется заявителем:

Осмотр самоходной машины прошу провести по адресу:

Лицо, представляющее самоходную машину:

Заполняется государственным инженером-инспектором
гостехнадзора административного округа города Москвы:

Осмотр самоходной машины провести по адресу:

Результат осмотра самоходной машины

Дата проведения осмотра: "___"____________ 20__ г.

Государственный инженер-

инспектор гостехнадзора:

Подпись:

Информация о принятом решении

ЗАРЕГИСТРИРОВАТЬ

СНЯТЬ С УЧЕТА

ВНЕСТИ ИЗМЕНЕНИЯ

ВЫДАТЬ ПСМ, ДУБЛИКАТ ПСМ

Дата: ______________

Дата: ______________

Дата: ______________

Дата: ______________

ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ УСЛУГИ
ПРИОСТАНОВИТЬ ДО: ______________

В ПРЕДОСТАВЛЕНИИ УСЛУГИ ОТКАЗАТЬ

Дата: ______________

Дата: ______________

Выданы следующие документы:

Паспорт самоходной машины

Серия

N

Свидетельство о регистрации машины

Серия

N

Государственный регистрационный знак "Тип - 3"

Серия

N

Государственный регистрационный знак "Транзит"

Серия

N

Свидетельство на номерной агрегат

Серия

N

Документы выдал:

Государственный инженер-

инспектор гостехнадзора:

Подпись:

Документы получил:

Фамилия, имя, отчество:

Дата: "___"____________ 20__ г.

Подпись: