Об утверждении административного регламента администрации района Санкт-Петербурга по предоставлению государственной услуги по выполнению отдельных функций по предоставлению дополнительных мер социальной поддержки в виде организации оздоровительного отдыха отдельных категорий граждан в Санкт-Петербурге (Уникальный реестровый номер 7800000010000043288) (с изменениями на 21 февраля 2018 года)

Заявление принято:

(дата)

и зарегистрировано под N

Специалист

В администрацию

района

(наименование района)

Санкт-Петербурга

от

,

(фамилия, имя, отчество)

дата рождения

,

адрес места жительства

в Санкт-Петербурге:

номер телефона

паспорт: серия

N

дата выдачи

кем выдан

адрес электронной почты (при наличии)

Заявление
о предоставлении путевки на оздоровительный отдых

Прошу предоставить мне путевку на оздоровительный отдых в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" и постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 20.05.2016 N 385 "О мерах по реализации главы 14 "Социальная поддержка отдельных категорий граждан" Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" в Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение по оздоровительному отдыху и санаторно-курортному лечению "Пансионат "Заря" (далее - Пансионат).

К заявлению прилагаются:

1. Документ, удостоверяющий личность гражданина, содержащий сведения о возрасте, гражданстве, месте жительства гражданина (паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности, выданное на период его замены)

.

(реквизиты документа)

2. Документы, содержащие сведения о месте жительства гражданина в Санкт-Петербурге (для граждан, имеющих место жительства в Санкт-Петербурге)

.

(справка о регистрации по месту жительства граждан (форма 9), решение суда об установлении места жительства в Санкт-Петербурге (в случае отсутствия в документе, удостоверяющем личность гражданина, сведений о месте жительства в Санкт-Петербурге).

3. Справка о постановке на учет, выданная Санкт-Петербургским государственным казенным учреждением "Центр учета и социального обслуживания граждан Российской

Федерации без определенного места жительства"

.

4. Удостоверение ветерана Великой Отечественной войны, единый образец бланка которого утвержден постановлением Правительства Российской Федерации от 05.10.1999 N 1122 "Об удостоверениях ветерана Великой Отечественной войны" (для тружеников тыла)

.

(реквизиты документа)

5. Удостоверение о праве на льготы, выданное в соответствии с постановлением Совета Министров СССР и Всесоюзного Центрального Совета Профессиональных Союзов от 12.05.1988 N 621 "О дополнительных мерах по улучшению условий жизни ветеранов войны и

труда" (для тружеников тыла)

.

(реквизиты документа)

6. Свидетельство о праве на льготы, образец бланка которого был утвержден постановлением Правительства Российской Федерации от 16.03.1992 N 160 "О порядке выплаты денежной компенсации и предоставлении льгот лицам, реабилитированным в соответствии с Законом Российской Федерации "О реабилитации жертв политических репрессий" (для лиц, подвергшихся политическим репрессиям и впоследствии

реабилитированных)

.

(реквизиты документа)

7. Документ, подтверждающий реабилитацию (для лиц, подвергшихся политическим

репрессиям и впоследствии реабилитированных)

.

(реквизиты документа)

8. Свидетельство о праве на льготы, образец бланка которого был утвержден постановлением Правительства Российской Федерации от 03.05.1994 N 419 "Об утверждении Положения о порядке предоставления льгот реабилитированным лицам и лицам, признанным пострадавшими от политических репрессий" (для лиц, пострадавших от политических

репрессий)

.

(реквизиты документа)

9. Справка о признании пострадавшим от политических репрессий (для лиц,

пострадавших от политических репрессий)

.

(реквизиты документа)

10. Заключение врачебной комиссии лечебно-профилактического учреждения об отсутствии противопоказаний для пребывания гражданина в учреждении оздоровительного отдыха.

11. Справка об установлении инвалидности граждан, выданная федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы, с указанием группы инвалидности "I группа", "II группа" (в случае предоставления оздоровительного отдыха гражданам, указанным в подпунктах 1 и 4 пункта 1 статьи 60 Закона Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга", являющимся инвалидами I и II группы, нуждающимся в сопровождении).

12. Документ, удостоверяющий личность и полномочия представителя гражданина (при подаче документов представителем гражданина)

.

(наименование документа и его реквизиты)

Для сопровождающего лица:

1. Документ, удостоверяющий личность

.

(реквизиты документа)

2. Заключение врачебной комиссии лечебно-профилактического учреждения об отсутствии противопоказаний для пребывания сопровождающего лица в учреждении

оздоровительного отдыха

.

(реквизиты документа)

Предупрежден(а) об ответственности за недостоверность и неполные сведения, представленные в администрацию района Санкт-Петербурга по месту жительства.

Мне разъяснено об обязанности возвратить путевку в администрацию района Санкт-Петербурга не позднее чем за пять рабочих дней до даты поступления (заезда) в Пансионат, в случае невозможности поступить в Пансионат в срок, указанный в путевке.

В случае возврата гражданином путевки в установленный выше срок, путевка может быть предоставлена гражданину повторно в календарном году при ее наличии.

В случае если путевка была возвращена с нарушением установленного выше срока или гражданин не поступил в Пансионат в срок, указанный в путевке, гражданин снимается с учета. Повторное предоставление путевки в календарном году осуществляется на общих основаниях в соответствии с Порядком предоставления дополнительной меры социальной поддержки в виде предоставления за счет средств бюджета Санкт-Петербурга отдельным категориям граждан оздоровительного отдыха в государственных учреждениях Санкт-Петербурга, утвержденного постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 20.05.2016 N 385 "О мерах по реализации главы 14 "Социальная поддержка отдельных категорий граждан" Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга".

Прилагаемые к заявлению документы после копирования возвращены.

Способ получения решения (уведомления) (нужное указать):

в администрации

района Санкт-Петербурга

в СПб ГКУ "Многофункциональный центр предоставления государственных и

муниципальных услуг" (далее - МФЦ)

района

Санкт-Петербурга (указывается, если заявление подается через МФЦ) по адресу:

.

по почте

в электронной форме.

Дата

Подпись заявителя (представителя заявителя)

Расшифровка подписи

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

линия отреза

Расписка-уведомление
о постановке на учет для предоставлении путевки в течение календарного года
(выдается заявителю)

Заявление и документы

приняты

(фамилия, имя, отчество)

(должность лица, принявшего документы)

(дата)

(Подпись)

(Расшифровка подписи)