Об утверждении Устава военизированной горноспасательной части по организации и ведению горноспасательных работ (с изменениями на 18 апреля 2023 года)

Дата и время обнаружения пострадавшего: "__" _________ 20__ г. ______ ч. ___ мин.

Место обнаружения пострадавшего

.

Состояние пострадавшего, характер травм:

.

Пострадавший (не) был включен в самоспасатель (нужное подчеркнуть).

Рядом (10-15 м) с пострадавшим было обнаружено:

головной светильник N ____________, самоспасатель N

,

газоанализатор N

.

Другие предметы и (или) приборы

.

Дополнительные сведения

Экспресс-анализ рудничного воздуха: СО ___%, СН ___%, О ___%, Т ___°С,

На пострадавшем закреплен опознавательный жетон N

.

Командир отделения

(

)

Подпись

Фамилия И.О.