Об утверждении отчетных форм (утратил силу с 01.04.2007 на основании приказа ФОМС от 30.03.2007 N 67)

Таблица 2001

Наименование

N

Численность работающих граждан (чел.)

Взято на Д-учет

Распределение прошедших дополнительную

вида экономической деятельности

стр.

подлежащих дополнительной диспансеризации

прошедших дополнительную диспансеризацию (законченные случаи)

всего

в том числе:

диспансеризацию граждан по группам состояния здоровья

гражданина,

всего

в том числе:

всего

в том числе:

на

на

I

II

III

IV

V

прошедшего диспансеризацию

го-
род-
ских

сель-
ских

го-
род-
ских

сель-
ских

осмот-
ренных специ-
алис-
тами выезд-
ных бригад (закон-
ченные случаи)

ран-
них ста-
диях забо-
лева-
ния

позд-
них ста-
диях забо-
лева-
ния

группа - практи-
чески здо-
ровые

группа - риск разви-
тия забо-
лева-
ний

группа - нужда-
ются в доп. обсле-
довании, лечении в амбу-
латорно-
полик-
лини-
ческих условиях

группа - нужда-
ются в доп. обсле-
довании, лечении в стаци-
онарах субъекта РФ

группа - нужда-
ются в ДВМП

1

2

3

4

5

6

7

8*

9

10

11

12

13

14

15

16

Образование

01

Здравоохранение

02

Предоставление социальных услуг

03

Деятельность по организации отдыха, развлечений, культуры и спорта

04

Научно-исследо-
вательские учреждения

05

Всего

06

Число выездных бригад

Руководитель ТФОМС (Ф.И.О.)

(подпись)

"

"

200

г.

М.П.

(Ф.И.О., N телефона исполнителя)