Об утверждении отчетных форм (утратил силу с 01.04.2007 на основании приказа ФОМС от 30.03.2007 N 67)

Таблица 6000

Медицинская помощь, оказанная неработающим пенсионерам

Остаток денежных средств на начало отчетного

Сумма фактически оплаченных СМО (ТФОМС) счетов за амб.-

Сумма средств, полученных ЛПУ от ТФОМС на дополнительную оплату

Сумма средств на допол-
нительную оплату

Остаток неисполь-
зованных денежных средств на

число нерабо-
тающих пенсио-
неров, которым оказана амб.-пол. помощь (чел.)

число выпол-
ненных посе-
щений (тыс.)

периода (тыс.руб.)

пол. помощь неработающим пенсионерам за отчетный период (тыс.руб.)

амбулаторно-
поликлинической помощи неработающим пенсионерам (тыс.руб.)

амбулаторно-
поликлини-
ческой помощи нера-
ботающим пенсионерам, израсходо-
ванных ЛПУ (тыс.руб.)

конец отчетного периода (тыс.руб.)

1

2

3

4

5

6

7

Причину неиспользования средств на конец отчетного периода указать в пояснительной записке.

Руководитель учреждения здравоохранения (Ф.И.О.)

(подпись)

"

"

200

г.

М.П.

(Ф.И.О., N телефона исполнителя)