Об утверждении отчетных форм (утратил силу с 01.04.2007 на основании приказа ФОМС от 30.03.2007 N 67)

Таблица 6001

Число нерабо-
тающих пенси-
онеров (чел.)

Медицинская помощь, оказанная неработающим

Остаток денеж-
ных средств на начало

Сумма посту-
пивших субсидий от ФОМС на допол-

Сумма фактически оплаченных СМО (ТФОМС) счетов за

Сумма средств, полученных ЛПУ от ТФОМС на дополни-

Сумма средств на дополни-
тельную оплату амбула-

Остаток неисполь-
зованных денежных средств на конец

Число нерабо-
тающих пенси-
онеров, которым оказана амб.-
пол. помощь (чел.)

Число выпол-
ненных посе-
щений (тыс.)

отчет-
ного периода (тыс. руб.)

нительную оплату амб.-пол. помощи нерабо-
тающим пенсио-
нерам (тыс.руб.)

амб.-пол. помощь нерабо-
тающим пенсио-
нерам за отчетный период (тыс.руб.)

тельную оплату амбула-
торно-
поликли-
нической помощи нерабо-
тающим пенсионе-
рам (тыс.руб.)

торно-
поликли-
нической помощи нерабо-
тающим пенсио-
нерам, израсхо-
дованных ЛПУ (тыс.руб.)

отчетного периода (тыс.руб.)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Причину неиспользования средств на конец отчетного периода указать в пояснительной записке.

Руководитель ТФОМС (Ф.И.О.)

(подпись)

"

"

200

г.

М.П.

(Ф.И.О., N телефона исполнителя)