Об утверждении отчетных форм по проведению дополнительной диспансеризации (утратил силу на основании приказа ФОМС от 07.05.2008 N 98)

Таблица 3001

Возрастной диапазон

N стр.

Распределение прошедших дополнительную диспансеризацию граждан по группам состояния здоровья

работающих граждан, прошедших диспансеризацию

I группа - практически здоровые

II группа - риск развития заболеваний

III группа - нуждаются в доп. обследовании, лечении в амбулаторно-
поликлинических условиях

IV группа - нуждаются в доп. обсле-
довании, лечении в стационарах субъекта РФ

V группа - нуждаются в ДВМП

1

2

3

4

5

6

7

до 35 лет

01

из них:

мужчины

01.1

женщины

01.2

от 35 до 55 лет

02

из них:

мужчины

02.1

женщины

02.2

старше 55 лет

03

из них:

мужчины

03.1

женщины

03.2

Всего

04

из них:

мужчины

04.1

женщины

04.2

Руководитель ТФОМС

(Ф.И.О.)

(подпись)

"

"

20

г.

М.П.

(Ф.И.О., N телефона исполнителя)