Об утверждении отчетных форм по проведению дополнительной диспансеризации (утратил силу на основании приказа ФОМС от 07.05.2008 N 98)

Таблица 2001

Наименование вида экономической

N стр.

Численность работающих граждан (чел.)

Взято на Д-учет

Распределение прошедших дополнительную диспансеризацию граждан по группам состояния здоровья

деятельности гражданина, прошедшего

подлежащих дополнительной диспансеризации

прошедших дополнительную диспансеризацию (законченные случаи)

всего

в том числе:

I группа - прак-

II группа - риск

III группа - нуж-

IV группа - нуж-

V групп-
па -

диспансеризацию

всего

в том числе:

всего

в том числе:

на

на

тичес-

раз-

даются

даются

нужда-

город- ских

сель- ских

город- ских

сель- ских

осмот-
ренных специа-
листами выезд-
ных бригад (закон-
ченные случаи)

ран-
них ста-
диях забо-
лева-
ния

позд-
них ста-
диях забо-
лева-
ния

ки здо-
ровые

вития за- боле-
ваний

в доп. обсле-
дова-
нии, ле-
чении в ам-
була-
торно-
полик-
лини-
ческих усло-
виях

в доп. обсле-
дова-
нии, лече-
нии в ста-
циона-
рах субъек-
та РФ

ются в ДВМП

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

Образование

01

Здравоохранение

02

Предоставление социальных услуг

03

Деятельность по организации отдыха, развлечений, культуры и спорта

04

Научно-исследо-
вательские учреждения

05

Всего

06

Число выездных бригад

Руководитель ТФОМС

(Ф.И.О.)

(подпись)

"

"

20

г.

М.П.

(Ф.И.О., N телефона исполнителя)