Заявление принято: | В администрацию | |||||||||||||
района Санкт-Петербурга | ||||||||||||||
(дата) | от | |||||||||||||
Ф. | ||||||||||||||
и зарегистрировано | И. | |||||||||||||
под N | О. | |||||||||||||
адрес регистрации по месту жительства: | ||||||||||||||
Специалист | ||||||||||||||
(почтовый индекс и адрес) | ||||||||||||||
документ, удостоверяющего личность | ||||||||||||||
(серия, номер, дата выдачи, кем выдан) | ||||||||||||||
дата рождения | ||||||||||||||
номер телефона | ||||||||||||||
(домашний мобильный) | ||||||||||||||
адрес электронной почты (при наличии) | ||||||||||||||
Сведения о представителе (в случае подачи заявления представителем) | ||||||||||||||
(Ф.И.О. представителя) | ||||||||||||||
адрес регистрации по месту жительства: | ||||||||||||||
(почтовый индекс и адрес) | ||||||||||||||
документ, удостоверяющий личность | ||||||||||||||
(серия, номер, дата выдачи, кем выдан) | ||||||||||||||
дата рождения | ||||||||||||||
номер телефона | ||||||||||||||
(домашний мобильный) | ||||||||||||||
адрес электронной почты (при наличии) | ||||||||||||||
Документ, удостоверяющий полномочия представителя | ||||||||||||||
(серия, номер, дата выдачи, кем выдан) | ||||||||||||||
Заявление о бесплатном зубопротезировании детей до достижения возраста 18 лет | ||||||||||||||||||||||||||
В соответствии с главой 17 Закона Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" и Порядком предоставления отдельным категориям граждан дополнительной меры социальной поддержки по финансированию за счет средств бюджета Санкт-Петербурга расходов, связанных с предоставлением услуг по изготовлению и ремонту зубных протезов, утвержденным постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 09.07.2015 N 563" (далее - постановление Правительства Санкт-Петербурга) прошу поставить меня на учет по бесплатному зубопротезированию на изготовление зубных протезов. | ||||||||||||||||||||||||||
(указать медицинскую организацию) | ||||||||||||||||||||||||||
При подаче заявления представлены документы в соответствии с постановлением Правительства Санкт-Петербурга: | ||||||||||||||||||||||||||
1) | ; | |||||||||||||||||||||||||
2) | ; | |||||||||||||||||||||||||
3) | ; | |||||||||||||||||||||||||
4) | ||||||||||||||||||||||||||
Представленные документы после копирования возвращены. | ||||||||||||||||||||||||||
Сообщаю дополнительные сведения | ||||||||||||||||||||||||||
. | ||||||||||||||||||||||||||
Против проверки сведений, содержащихся в предоставленных мною документах, не возражаю. В случае возникновения обстоятельств (отсутствие регистрации в Санкт-Петербурге, гражданства Российской Федерации), влекущих утрату права на получение услуг по бесплатному зубопротезированию, обязуюсь в течение 15 дней со дня наступления указанных событий сообщить о них в администрацию | ||||||||||||||||||||||||||
района Санкт-Петербурга. | ||||||||||||||||||||||||||
О принятом решении прошу проинформировать письменно/устно | ||||||||||||||||||||||||||
(нужное подчеркнуть) | ||||||||||||||||||||||||||
в администрацию | района Санкт-Петербурга | |||||||||||||||||||||||||
в СПб ГКУ "Многофункциональный центр предоставления государственных услуг" (далее - МФЦ) | ||||||||||||||||||||||||||
района Санкт-Петербурга | ||||||||||||||||||||||||||
(указывается, если заявление подается через МФЦ) | ||||||||||||||||||||||||||
по адресу: | ||||||||||||||||||||||||||
Результат предоставления государственной услуги прошу выдать: | ||||||||||||||||||||||||||
в администрацию | района Санкт-Петербурга | |||||||||||||||||||||||||
в МФЦ | района Санкт-Петербурга | |||||||||||||||||||||||||
Даю согласие на обработку и использование персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах. | ||||||||||||||||||||||||||
(подпись, дата) | ||||||||||||||||||||||||||
(линия отреза) | ||||||||||||||||||||||||||
Расписка-уведомление | ||||||||||||||||||||||||||
Заявление и документы | приняты | |||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | ||||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | ||||||||||||||||||||||||
(должность лица, принявшего документы) | (дата) | (зарегистрировано под N) | (подпись) | (расшифровка подписи) | ||||||||||||||||||||||