(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа муниципального контроля) | |||||||||
" | " | 20 | г. | ||||||
(место составления акта) | (дата составления акта) | ||||||||
(время составления акта) | |||||||||
Акт о невозможности проведения проверки | |||||||||||||||
При проведении | выездной проверки | ||||||||||||||
(плановой/внеплановой) | |||||||||||||||
на основании: | |||||||||||||||
(вид документа с указанием номера и даты) | |||||||||||||||
в отношении | , | ||||||||||||||
(наименование юридического лица, ИНН) | |||||||||||||||
уведомленного о проведении проверки в порядке, установленном пунктом 12 статьи 9/пунктом 16 статьи | |||||||||||||||
(указать нужное) | |||||||||||||||
10 Федерального закона от 26.12.2008 N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля", должностным(и) лицом(ами) лицензирующего органа, осуществляющим(ими) контроль за розничной продажей алкогольной продукции | |||||||||||||||
, | |||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку) | |||||||||||||||
уполномоченным(ыми) на право проведения проверки, не проведена проверка обособленного | |||||||||||||||
подразделения, расположенного по адресу: | |||||||||||||||
, | |||||||||||||||
в связи с: | |||||||||||||||
уполномоченного представителя лицензиата) | , | ||||||||||||||
(указать основание) | |||||||||||||||
Подписи лиц, проводивших проверку: | |||||||||||||||
. | |||||||||||||||
С актом проверки ознакомлен(а), копию акта получил(а): | |||||||||||||||
. | |||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя лицензиата) | |||||||||||||||
" | " | 20 | г. | ||||||||||||
(подпись руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя лицензиата) | |||||||||||||||
Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: | |||||||||||||||
(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку) | |||||||||||||||
Настоящий акт направлен в адрес заявителя заказным почтовым отправлением с уведомлением | |||||||||||||||
вручении | . | ||||||||||||||
(дата отправки) | |||||||||||||||
_______________ Заполняется в случае отсутствия руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, а также в случае отказа проверяемого лица дать расписку об ознакомлении либо об отказе в ознакомлении с актом проверки. |