Об утверждении Административного регламента администрации района Санкт-Петербурга по предоставлению государственной услуги по выполнению отдельных функций по предоставлению дополнительных мер социальной поддержки по финансированию расходов, связанных с предоставлением специального транспортного обслуживания отдельным категориям граждан в Санкт-Петербурге (уникальный реестровый номер 7800000010000055178) (с изменениями на 21 февраля 2018 года) (утратило силу на основании распоряжения Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 13.10.2021 N 2912-р)

Заявление принято:

В администрацию

(дата)

района Санкт-Петербурга

и зарегистрировано

от

под N _______________

Ф.

Специалист

И.

О.

адрес места жительства:

(почтовый индекс и адрес)

адрес фактического места жительства:

(почтовый индекс и адрес)

документ, удостоверяющий личность

(вид документа)

серия

N

дата выдачи

кем выдан

дата рождения

номер телефона

(домашний, мобильный)

адрес электронной почты (при наличии)

Заявление о предоставлении дополнительных мер социальной поддержки по финансированию расходов, связанных с предоставлением специального транспортного обслуживания отдельным категориям граждан в Санкт-Петербурге

Прошу предоставить мне дополнительные меры социальной поддержки по финансированию расходов, связанных с предоставлением специального транспортного обслуживания отдельным категориям граждан в Санкт-Петербурге, в соответствии с главой 19 Закона Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" и постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 15.07.2016 N 584 "О мерах по реализации главы 19 "Специальное транспортное обслуживание отдельных категорий граждан в Санкт-Петербурге" Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" (далее - Постановление).

К заявлению прилагаю следующие документы в соответствии с Постановлением и распоряжением Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 14.09.2016 N 265-р "О реализации постановления Правительства Санкт-Петербурга от 15.07.2016 N 584":

1.

2.

3.

4.

5.

Представленные документы на бумажном носителе после копирования возвращены.

Достоверность сообщенных сведений подтверждаю.

Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверных сведений.

Против проверки сведений, представленных мною, не возражаю.

Предупрежден(а) о том, что при оформлении заявки на специальное транспортное обслуживание несу ответственность за достоверность и полноту представленных сведений в соответствии с действующим законодательством.

С порядком и условиями предоставления дополнительных мер социальной поддержки по финансированию расходов, связанных с предоставлением специального транспортного обслуживания отдельным категориям граждан в Санкт-Петербурге, утвержденными Постановлением, ознакомлен(а).

Способ получения решения (уведомления) (нужное указать):

в администрации

района Санкт-Петербурга

в СПб ГКУ "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг"

(далее - МФЦ) __________________ района Санкт-Петербурга (указывается, если заявление подается через МФЦ) по адресу:

в электронной форме.

"

"

20

г.

подпись заявителя (представителя заявителя)

расшифровка подписи

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка-уведомление
о принятии заявления о предоставлении дополнительных мер социальной поддержки по финансированию расходов, связанных с предоставлением специального транспортного
обслуживания отдельным категориям граждан в Санкт-Петербурге

Заявление и документы

приняты

(фамилия, имя, отчество)

(должность лица, принявшего документы)

(дата)

(зарегистрировано под N)

(подпись)