Примерная форма доверенности
Доверенность на получение государственной услуги | ||||||||||
Санкт-Петербург | "___" ____________ 20__ г. | |||||||||
Я, | , "___" __________ ____ г. рождения, | |||||||||
(Ф.И.О. доверителя полностью) | ||||||||||
паспорт серии _________ N __________________, выдан | ||||||||||
"__" ______ ____ г., зарегистрированный(ая) по адресу: | , | |||||||||
проживающий(ая) по адресу: | , | |||||||||
настоящей доверенностью уполномочиваю | ||||||||||
, "___" __________ ____ г. рождения, | ||||||||||
(Ф.И.О. доверенного лица полностью) | ||||||||||
паспорт серии _________ N __________________, выдан | ||||||||||
"__" ______ ___ г., зарегистрированного(ую) по адресу: | , | |||||||||
проживающего(ую) по адресу: | , | |||||||||
в целях получения государственной услуги | ||||||||||
(наименование государственной услуги) | ||||||||||
быть моим представителем в администрации района _____________________ района г.Санкт-Петербурга и (или) структурных подразделениях Санкт-Петербургского государственного казенного учреждения "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг", в связи с чем совершать от моего имени следующие действия: - подавать от моего имени заявление на получение указанной государственной услуги с приложением всех необходимых документов; - давать согласие на обработку моих персональных данных с целью и в объемах, необходимых для предоставления указанной государственной услуги; - получать результат указанной государственной услуги; - расписываться за меня и совершать иные действия, связанные с получением указанной государственной услуги. Полномочия по настоящей доверенности не могут быть переданы другим лицам. Доверенность выдана сроком на ___________ месяца(ев). | ||||||||||
Образец подписи доверенного лица | ||||||||||
(Ф.И.О. доверенного лица полностью) | (Подпись) |
Доверитель | |||
(Ф.И.О. доверителя полностью) | (подпись) |
Официальный
электронный текст
ИПС "Кодекс"
Редакция документа с учетом
изменений и дополнений подготовлена
АО "Кодекс"