Приложение N 5
к Административному регламенту
администрации района Санкт-Петербурга предоставления
государственной услуги по выполнению отдельных
функций по предоставлению меры социальной поддержки
в виде ежегодной денежной выплаты на детей,
обучающихся в образовательных организациях,
реализующих образовательные программы начального
общего, основного общего, среднего общего образования
и среднего профессионального образования по программам
подготовки квалифицированных рабочих (служащих),
но не старше 18 лет, а также детей, зачисленных
на обучение в первый класс в образовательные
организации, реализующие образовательные
программы начального общего образования
| | | | | | |
|
|
Я, | | , | | , |
| (фамилия, имя, отчество) | | (дата рождения) | |
|
(вид документа, удостоверяющего личность) |
|
(кем и когда выдан) |
зарегистрированный(ая) по адресу: |
|
(место постоянной регистрации) |
в лице представителя |
| , | | , |
(фамилия, имя, отчество) | | (дата рождения) | |
|
(вид документа, удостоверяющего личность) |
|
(кем и когда выдан) |
зарегистрированного(ой) по адресу: |
|
(место постоянной регистрации) |
действующего на основании |
|
(вид и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя) |
настоящим даю согласие на обработку следующих персональных данных:
- фамилия, имя, отчество;
- номер и серия документа, удостоверяющего личность, сведения о дате его выдачи и выдавшем органе;
- год, месяц, дата и место рождения;
- адрес проживания;
- сведения об образовании и профессиональной деятельности;
- сведения о составе семьи;
- сведения о доходах;
- сведения об имущественном положении;
- и иные сведения, необходимые для предоставления государственной услуги: |
|
(наименование государственной услуги) |
посредством Санкт-Петербургского государственного казенного учреждения "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг", ИОГВ СПб и иных органов и организаций, участвующих в предоставлении государственной услуги. |
|
Настоящее согласие выдано сроком на | | и вступает |
| (срок действия согласия) | |
в силу с момента его подписания.
Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении персональных данных, которые необходимы для предоставления государственной услуги, включая: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.
Согласие может быть отозвано в любое время на основании письменного заявления субъекта персональных данных. |
| | |
"___" ________________ г. | | |
(дата) | | (подпись с расшифровкой) |
Заполняется лицом, не являющимся заявителем, обработка персональных данных которого необходима для предоставления государственной услуги, если в соответствии с федеральным законом обработка таких персональных данных может осуществляться с согласия указанного лица.