В администрацию | ||||||||||||
района Санкт-Петербурга | ||||||||||||
от Фамилия | ||||||||||||
Имя | ||||||||||||
Отчество | ||||||||||||
адрес места жительства (пребывания): | ||||||||||||
индекс | ||||||||||||
тип документа, удостоверяющего личность | ||||||||||||
серия и номер документа: | N | |||||||||||
кем выдан | ||||||||||||
дата выдачи | ||||||||||||
дата рождения заявителя | ||||||||||||
адрес фактического места проживания | ||||||||||||
Номер телефона | ||||||||||||
адрес электронной почты заявителя (при наличии) | ||||||||||||
страховой номер индивидуального лицевого счета | ||||||||||||
(СНИЛС) | ||||||||||||
ИНН | ||||||||||||
Заявление о предоставлении мер социальной поддержки и дополнительных мер социальной поддержки семьям, имеющим детей, в Санкт-Петербурге | |||||
Прошу назначить в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" (далее - Социальный кодекс) и постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 22.05.2013 N 343 "О реализации главы 5 "Социальная поддержка семей, имеющих детей" Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" (далее - Постановление): | |||||
ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от рождения до полутора лет на приобретение товаров детского ассортимента и продуктов детского питания; | |||||
ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от полутора лет до 7 лет на приобретение товаров детского ассортимента, продуктов детского питания, специальных молочных продуктов; | |||||
ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от 7 лет до 16 лет либо до окончания образовательной организации, реализующей образовательные программы начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования, но не старше 18 лет; | |||||
ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от рождения до 18 лет из семьи, где оба законных представителя (единственный законный представитель) являются инвалидами I и (или) II групп, на приобретение товаров детского (подросткового) ассортимента, продуктов детского питания, специальных молочных продуктов; | |||||
ежемесячное пособие на ребенка-инвалида в возрасте от рождения до 18 лет на приобретение товаров детского (подросткового) ассортимента, продуктов детского питания, специальных молочных продуктов; | |||||
ежемесячное пособие на ребенка-инвалида в возрасте от рождения до 18 лет из семьи, где оба законных представителя (единственный законный представитель) являются инвалидами I и (или) II групп, на приобретение товаров детского (подросткового) ассортимента, продуктов детского питания, специальных молочных продуктов; | |||||
ежемесячное пособие на ВИЧ-инфицированного ребенка в возрасте до 18 лет на приобретение товаров детского (подросткового) ассортимента, продуктов детского питания, специальных молочных продуктов; | |||||
ежемесячное пособие на ребенка-инвалида с особыми потребностями на приобретение товаров детского (подросткового) ассортимента, продуктов детского питания, специальных молочных продуктов; | |||||
ежегодную денежную выплату на детей, обучающихся в образовательных организациях, реализующих образовательные программы начального общего, основного общего, среднего общего образования и среднего профессионального образования по программам подготовки квалифицированных рабочих (служащих), но не старше 18 лет, а также детей, зачисленных на обучение в первый класс в образовательные организации, реализующие образовательные программы начального общего образования; | |||||
единовременную компенсационную выплату при рождении ребенка (усыновлении в возрасте до шести месяцев) для приобретения предметов детского ассортимента и продуктов детского питания; | |||||
ежегодную компенсационную выплату на ребенка, страдающего заболеванием целиакия; | |||||
ежемесячную компенсационную выплату на возмещение расходов в связи с ростом стоимости жизни детям из многодетных семей, получающим пенсию по случаю потери кормильца; | |||||
ежемесячную социальную выплату студенческим семьям; | |||||
ежемесячную социальную выплату матерям, родившим (усыновившим) и воспитавшим пять и более детей и получающим пенсию; | |||||
ежемесячную денежную выплату семьям при рождении (усыновлении) третьего или последующих детей в период с 1 января 2013 года (с 1 января 2016 года - при усыновлении) до достижения ребенком возраста 3 лет; | |||||
единовременную компенсационную выплату женщинам, родившим в возрасте от 20 до 24 лет включительно первого ребенка в период с 1 января 2018 года; | |||||
единовременную компенсационную выплату женщинам, родившим в возрасте от 19 до 24 лет включительно первого ребенка в период с 1 января 2020 года | |||||
(нужное отметить) | |||||
(Ф.И.О. ребенка, число, месяц, год рождения, место рождения, адрес регистрации по месту жительства) | |||||
При подаче заявления представлены документы в соответствии с Постановлением: | |||||
| |||||
1. | |||||
2. | |||||
3. | |||||
4. | |||||
5. | |||||
6. | |||||
| |||||
Представленные документы после копирования возвращены. | |||||
| |||||
Сообщаю, что: 1. Ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от рождения до 1,5 лет, ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от 1,5 лет до 7 лет, ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от 7 лет до 16 лет (18 лет), ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от рождения до 18 лет из семьи, где оба законных представителя (единственный законный представитель) являются инвалидами 1 и (или) 2 групп, ежемесячное пособие на ребенка-инвалида в возрасте от рождения до 18 лет, ежемесячное пособие на ребенка-инвалида в возрасте от рождения до 18 лет из семьи, где оба законных представителя (единственный законный представитель) являются инвалидами I и (или) II групп, ежемесячное пособие на ВИЧ-инфицированного ребенка в возрасте до 18 лет, ежемесячное пособие на ребенка-инвалида с особыми потребностями (далее - ежемесячные пособия), ежегодную денежную выплату на детей, обучающихся в образовательных организациях, реализующих образовательные программы начального общего, основного общего, среднего общего образования и среднего профессионального образования по программам подготовки квалифицированных рабочих (служащих), но не старше 18 лет, а также детей, зачисленных на обучение в первый класс в образовательные организации, реализующие образовательные программы начального общего образования, единовременную компенсационную выплату при рождении ребенка, ежегодную компенсационную выплату на ребенка, страдающего заболеванием целиакия, ежемесячную компенсационную выплату на возмещение расходов в связи с ростом стоимости жизни детям из многодетных семей, получающим пенсию по случаю потери кормильца, ежемесячную социальную выплату студенческим семьям, ежемесячную социальную выплату матерям, родившим (усыновившим) и воспитавшим пять и более детей и получающим пенсию, ежемесячную денежную выплату семьям при рождении (усыновлении) третьего или последующих детей в период с 1 января 2013 года (с 1 января 2016 года - при усыновлении) до достижения ребенком возраста 3 лет, единовременную компенсационную выплату женщинам, родившим в возрасте от 20 до 24 лет включительно первого ребенка в период с 1 января 2018 года, единовременную компенсационную выплату женщинам, родившим в возрасте от 19 до 24 лет включительно первого ребенка в период с 1 января 2020 года, в соответствии с Социальным кодексом | |||||
(указать: получал (не получал) - Ф.И.О. получателя и адрес места жительства) | |||||
2. Родители (родитель) родительских прав | |||||
(указать: лишены или не лишены (ограничены или не ограничены), если лишены (ограничены) - указать, в отношении кого - Ф.И.О. ребенка) | |||||
3. Ребенок (дети) на полном государственном обеспечении | |||||
(указать: находятся или не находятся) | |||||
В браке | |||||
(указать: состою; не состою; вдова; одинокая мать) | |||||
С порядком определения величины среднедушевого дохода семьи, дающего право на предоставление мер социальной поддержки семьям, имеющим детей, в Санкт-Петербурге, ознакомлен(а). О наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты ежемесячных пособий, компенсационных выплат, ежемесячных социальных выплат, ежемесячной денежной выплаты семьям при рождении (усыновлении) третьего или последующих детей в период с 1 января 2013 года (с 1 января 2016 года - при усыновлении), единовременной компенсационной выплаты женщинам, родившим в возрасте от 20 до 24 лет, единовременной компенсационной выплаты женщинам, родившим в возрасте от 19 до 24 лет включительно первого ребенка в период с 1 января 2020 года, или изменение их размеров, обязуюсь письменно сообщить в администрацию __________________________ района Санкт-Петербурга либо в Санкт-Петербургское государственное казенное учреждение "Многофункциональный центр предоставления государственных услуг" (далее - МФЦ) по месту жительства (пребывания) в течение десяти рабочих дней с даты наступления соответствующих обстоятельств. Мне разъяснено, что для возобновления выплаты мер социальной поддержки семьям, имеющим детей, необходимо обратиться в администрацию _________________ района Санкт-Петербурга в соответствии с Постановлением либо в МФЦ со всеми необходимыми документами в течение шести месяцев с месяца, следующего за приостановлением выплаты, | |||||
т.е. в _________________________. (указать месяц, год) |
Состав семьи: | ||||
Фамилия, имя, отчество | Год, число и месяц рождения члена семьи | Степень родства | Адрес места жительства членов семьи (данные органов регистрационного учета) | |
по месту жительства | по месту пребывания | |||
Я ознакомлен(а) с тем, что: пластиковая карта выдается в МФЦ ____________________ района Санкт-Петербурга по истечении 1 месяца после оформления документов на получение ежемесячного пособия на ребенка в возрасте от рождения до 1,5 лет, ежемесячного пособия на ребенка в возрасте от полутора лет до 7 лет, ежемесячного пособия на ребенка в возрасте от рождения до 18 лет из семьи, где оба законных представителя (единственный законный представитель) являются инвалидами I и (или) II групп (до 7 лет), ежемесячного пособия на ребенка-инвалида в возрасте от рождения до 18 лет (до 7 лет), ежемесячного пособия на ВИЧ-инфицированного ребенка в возрасте до 18 лет (до 7 лет), единовременной компенсационной выплаты при рождении ребенка. Я могу получить пластиковую карту в МФЦ _____________________ района Санкт-Петербурга в течение 2 календарных месяцев (с даты поступления пластиковой карты в МФЦ). Ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от 7 лет до 16 лет (18 лет), ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от рождения до 18 лет из семьи, где оба законных представителя (единственный законный представитель) являются инвалидами I и (или) II групп (от 7 лет до 18 лет), ежемесячное пособие на ребенка-инвалида в возрасте от рождения до 18 лет (от 7 лет до 18 лет), ежемесячное пособие на ВИЧ-инфицированного ребенка в возрасте до 18 лет (от 7 лет до 18 лет), ежемесячное пособие на ребенка-инвалида с особыми потребностями, ежегодную денежную выплату на детей, обучающихся в образовательных организациях, реализующих образовательные программы начального общего, основного общего, среднего общего образования и среднего профессионального образования по программам подготовки квалифицированных рабочих (служащих), но не старше 18 лет, ежемесячное пособие на ребенка-инвалида в возрасте от рождения до 18 лет из семьи, где оба законных представителя (единственный законный представитель) являются инвалидами I и (или) II групп, ежегодную компенсационную выплату на ребенка, страдающего заболеванием целиакия, ежемесячную компенсационную выплату на возмещение расходов в связи с ростом стоимости жизни детям из многодетных семей, получающим пенсию по случаю потери кормильца, ежемесячную социальную выплату студенческим семьям, ежемесячную социальную выплату матерям, родившим (усыновившим) и воспитавшим пять и более детей и получающим пенсию, ежемесячную денежную выплату семьям при рождении (усыновлении) третьего или последующих детей в период с 1 января 2013 года (с 1 января 2016 года - при усыновлении), единовременную компенсационную выплату женщинам, родившим в возрасте от 20 до 24 лет включительно первого ребенка в период с 1 января 2018 года, единовременную компенсационную выплату женщинам, родившим в возрасте от 19 до 24 лет включительно первого ребенка в период с 1 января 2020, года прошу перечислять |
(нужное подчеркнуть) |
(через отделение федеральной почтовой связи по месту жительства, в кредитную организацию с указанием лицевого счета) |
Достоверность сообщенных сведений подтверждаю. Предупрежден(а) об ответственности за представление недостоверных сведений. Против проверки представленных сведений, содержащихся в представленных мною документах, не возражаю. Заявляю, что за период с "__" __________ 20__ года по "__" ___________ 20__ года доход моей семьи, состоящей из: |
Фамилия, имя, отчество | Год, число и месяц рождения члена семьи | Степень родства |
Составил: | ||
N п/п | Сведения о получаемых доходах | Сумма дохода |
ИТОГО: |
Прошу исключить из общей суммы доходов моей семьи выплаченные алименты в сумме _______ руб. ____ коп., удерживаемые | |||||||
(основание для удержании алиментов) | |||||||
. | |||||||
(ФИО лица, в пользу которого производятся удержания) | |||||||
Среднедушевой доход семьи составил | руб. | коп. | |||||
(заполняется специалистом) | |||||||
4. Прошу направить запрос о неполучении мной аналогичных выплат по месту моей постоянной регистрации (для граждан, имеющих в Санкт-Петербурге регистрацию по месту пребывания): | |||||||
(индекс и адрес постоянной регистрации) | |||||||
на детей: | |||||||
(Ф.И.О. ребенка, дата рождения) | |||||||
| |||||||
Наименование организации в субъекте Российской Федерации, предоставляющей государственные (муниципальные) услуги | |||||||
Я, | |||||||
(Ф.И.О.) | |||||||
уведомлен(а) о возможном продлении сроков рассмотрения моего обращения в связи с направлением межведомственного запроса. | |||||||
(подпись, дата) |
Дата "__" _________ 20__ г. | Подпись заявителя | / | / | ||
(расшифровка подписи) |
линия отреза | |||||||||
Расписка-уведомление | |||||||||
Заявление и документы | приняты | ||||||||
(фамилия, имя, отчество) | |||||||||
"__"______ 20__ | |||||||||
(должность лица, принявшего документы) | (дата) | зарегистрировано под N | подпись | расшифровка подписи | |||||
________________
Отчество указывается при его наличии.