О внесении изменений в распоряжение Гостехнадзора Санкт-Петербурга от 11.12.2012 N 60-р (утратило силу с 25.06.2018 на основании распоряжения Гостехнадзора Санкт-Петербурга от 20.06.2018 N 42-р)
Приложение N 2
к административному регламенту
Государственной технической инспекции
Санкт-Петербурга по исполнению
государственной функции по осуществлению
надзора в агропромышленном комплексе
за соблюдением правил эксплуатации
машин и оборудования в части, касающейся
обеспечения безопасности для жизни, здоровья
людей и имущества, охраны окружающей среды
(кроме параметров машин, подконтрольных
Федеральной службе по экологическому,
технологическому и атомному надзору
и Министерству энергетики Российской
Федерации), а также правил,
регламентируемых стандартами, другими
нормативными документами
ФОРМА |
|
ПРАВИТЕЛЬСТВО САНКТ-ПЕТЕРБУРГА |
Акт о запрещении эксплуатации самоходных машин и других видов техники N _____ | ||||||||||||||||||||
(наименование юридического лица, ф.и.о. индивидуального предпринимателя, адрес) | ||||||||||||||||||||
от " | " | 20 | г. | |||||||||||||||||
Мною | ||||||||||||||||||||
(указать полное наименование должности, ф.и.о. государственного | ||||||||||||||||||||
инженера-инспектора гостехнадзора) | ||||||||||||||||||||
в присутствии | ||||||||||||||||||||
(указать должности, ф.и.о. присутствующих лиц) | ||||||||||||||||||||
выявлены следующие нарушения правил эксплуатации | ||||||||||||||||||||
(указать наименование, марки, заводские и инвентарные номера, места расположения (установки) оборудования и машин; существо нарушений, нарушенные нормы и документ, которым они установлены) | ||||||||||||||||||||
Используя право, предоставленное мне Положением о государственном надзоре за техническим состоянием самоходных машин и других видов техники в Российской Федерации, утвержденным Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 13.12.1993 N 1291, запрещаю эксплуатацию до устранения обнаруженных недостатков выше упомянутого оборудования (машин). | ||||||||||||||||||||
В целях предотвращения самовольного использования мною произведено опломбирование | ||||||||||||||||||||
(указывается наименование, марки, заводские номера, места расположения (установки) оборудования и машин) | ||||||||||||||||||||
в ___ час. ___ мин. и " | " | 20 | г. | |||||||||||||||||
Подпись государственного инженера-инспектора гостехнадзора | ||||||||||||||||||||
М.П. | ||||||||||||||||||||
Акт о запрещении эксплуатации получил | ||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | Подпись | ||||||||||||||||
(должность и фамилия представителей юридического лица, индивидуального предпринимателя) | ||||||||||||||||||||
Отметка об устранении выявленных нарушений и снятии пломб | ||||||||||||||||||||
Подпись государственного инженера-инспектора гостехнадзора | ||||||||||||||||||||
М.П. | ||||||||||||||||||||