О внесении изменений в распоряжение Гостехнадзора Санкт-Петербурга от 11.12.2012 N 60-р (утратило силу с 25.06.2018 на основании распоряжения Гостехнадзора Санкт-Петербурга от 20.06.2018 N 42-р)
Приложение N 1
к административному регламенту
Государственной технической инспекции
Санкт-Петербурга по исполнению
государственной функции по осуществлению
надзора в агропромышленном комплексе
за соблюдением правил эксплуатации
машин и оборудования в части, касающейся
обеспечения безопасности для жизни, здоровья
людей и имущества, охраны окружающей среды
(кроме параметров машин, подконтрольных
Федеральной службе по экологическому,
технологическому и атомному надзору
и Министерству энергетики Российской
Федерации), а также правил,
регламентируемых стандартами, другими
нормативными документами
ФОРМА |
|
ПРАВИТЕЛЬСТВО САНКТ-ПЕТЕРБУРГА |
Акт осмотра (обследования) самоходных машин и других видов техники | ||||||||
Дата составления | " | " | 20 | г. | ||||
Место проведения мероприятия по контролю: | ||||||||
На основании планового (рейдового) задания | ||||||||
(реквизиты задания) | ||||||||
(должность, фамилия, инициалы должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) плановый (рейдовый) осмотр, обследование) | ||||||||
был проведен осмотр, обследование самоходных(ой) машин(ы) или других видов техники, в ходе проведения которого выявлены (не выявлены) нарушения обязательных требований: | ||||||||
N п/п | Наименование техники | Гос. регистр. знак N (либо иной идентификационный номер) | Описание выявленных нарушений (либо отметка об их отсутствии) | Фамилия, инициалы водителя (владельца техники) | Подпись водителя (владельца техники), либо отметка об отказе от подписи |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
1 | |||||
2 | |||||
3 | |||||
4 | |||||
5 | |||||
6 | |||||
7 | |||||
8 | |||||
9 | |||||
10 |
В ходе осмотра, обследования применялись: | |||||||
(фото, видео-фиксация, иные действия) | |||||||
Примечания: | |||||||
(указываются данные о свидетелях, замечания водителей иных лиц к акту, иные необходимые сведения) | |||||||
Прилагаемые документы: | |||||||
(фотографии, документы, иные материалы) | |||||||
Подпись должностных(ого) лиц(а), проводивших осмотр, обследование: | |||||||
(подпись) | (Ф.И.О.) | ||||||
(подпись) | (Ф.И.О.) | ||||||
(подпись) | (Ф.И.О.) | ||||||