Номер строки | Номер учетной группы | Наимено- | ИНН или TIN страхо- | Код страны регистрации страхователя (перестра- | Наимено- | Принад- | Номер догово- | Дата заклю- | Дата начала дейст- | Дата окончания срока действия договора | Краткое описание объекта страхо- |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
1 | |||||||||||
2 | |||||||||||
Номер строки | Страховая премия | Дата наступ- | Дата поступ- | Сумма заявлен- | Лимит ответст- | Регистра- | Код страны регистрации перестра- | Наиме- | Доля перестра- | Лимит ответст- | Краткое описание страхо- | Приме- |
1 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 |
1 | ||||||||||||
2 | ||||||||||||
Руководитель | ||||||||
(должность) | (Ф.И.О.) | |||||||
Должностное лицо, ответственное за составление отчета | ||||||||
(должность) | (Ф.И.О.) | (номер контактного телефона) | ||||||
"__" _____________ 20__ г. |