О формах, сроках и порядке составления и представления отчетности страховыми организациями и обществами взаимного страхования в Центральный банк Российской Федерации (утратило силу с 01.01.2018 на основании указания Банка России от 25.10.2017 N 4584-У)

Код

Код страховщика

территории по ОКАТО

по ОКПО

Регистрационный номер записи в едином государственном реестре субъектов страхового дела (ЕГРССД)

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

Полное наименование страховщика

Номер строки

Кредитор (бенефициар, залогодержатель)

Должник (принципал)

Код сделки

Дата заклю-
чения

Номер договора

Срок, на который

Код валюты

Сумма обеспе-

Возна-
граждение

Сумма выдан-

Приме-
чание

ИНН или TIN

наиме-
нование

код страны регистра-
ции

ИНН или TIN

наиме-
нование

код страны регистра-
ции

договора (соглаше-
ния)

(соглаше-
ния)

выдано обеспе-
чение

обеспе-
чения

чения по договору (соглаше-
нию), тыс.ед.

страхов-
щика, тыс.ед.

ного обеспе-
чения на конец отчетного периода, тыс.руб.

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

1

2

Итого

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

Руководитель

(должность)

(Ф.И.О.)

Должностное лицо, ответственное за составление отчета

(должность)

(Ф.И.О.)

(номер контактного телефона)

"__" ____________ 20__ г.