О формах, сроках и порядке составления и представления отчетности страховыми организациями и обществами взаимного страхования в Центральный банк Российской Федерации (утратило силу с 01.01.2018 на основании указания Банка России от 25.10.2017 N 4584-У)

Номер строки

Код типа лица

Наиме-
нование юриди-
ческого лица или фамилия, имя и отчество (последнее при наличии) физического лица

Наиме-
нование и реквизиты документа, удостове-
ряющего личность физического лица

ИНН или TIN

ОГРН или ОГРНИП

Место нахождения (адрес) юриди-
ческого лица или место жительства (адрес) физического лица

Код страны регист-
рации

Код основания (коды оснований), в силу которого (которых) лицо признается аффилиро-
ванным

Дата наступления основания (оснований)

Доля участия аффилиро-
ванного лица в уставном капитале страховой организации на конец отчетного года, процентов

Доля принад-
лежащих аффилиро-
ванному лицу обыкновенных акций страховой организации (для акционерных обществ) на конец отчетного года, процентов

Приме-
чание

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

1

1.1

1.2

2

Руководитель

(должность)

(Ф.И.О.)

Должностное лицо, ответственное за

составление отчета

(должность)

(Ф.И.О.)

(номер контактного телефона)

"

"

20

г.