О формах, сроках и порядке составления и представления отчетности страховыми организациями и обществами взаимного страхования в Центральный банк Российской Федерации (утратило силу с 01.01.2018 на основании указания Банка России от 25.10.2017 N 4584-У)

Код

Код страховщика

территории по ОКАТО

по ОКПО

Регистрационный номер записи
в едином государственном
реестре субъектов страхового дела (ЕГРССД)

Основной
государственный
регистрационный
номер (ОГРН)

Идентификационный
номер
налогоплательщика
(ИНН)

Полное наименование страховщика

Код формы по ОКУД 0420151

Квартальная

Номер строки

Код по ОКПО

Полное наиме-
нование обособ-
ленного подраз-
деления

Дата открытия обособ-
ленного подраз-
деления

Вид обособ-
ленного подраз-
деления

Факти-
ческий
адрес обособ-
ленного подраз-
деления

Код терри-
тории
места нахож-
дения

Фамилия, имя и отчество (послед-
нее при
наличии) руково-
дителя обособ-
ленного подраз-
деления

Номер теле-
фона

Номер факса

Адрес
элект-
ронной
почты

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

1

2

Итого

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

Номер

Фактическая

Добровольное и

Из него

Примечание

строки

численность работников на отчетную дату, человек

обязательное страхование (кроме обязательного медицинского страхования) - всего

обязательное страхование
гражданской ответственности
владельцев транспортных средств

сельскохозяйственное страхование,
осуществляемое с государственной
поддержкой

страховые премии, тыс.руб.

выплаты, тыс.руб.

страховые премии, тыс.руб.

выплаты, тыс.руб.

страховые премии, тыс.руб.

выплаты, тыс.руб.

1

12

13

14

15

16

17

18

19

1

2

Итого

X

Руководитель

(должность)

(Ф.И.О.)

Должностное лицо, ответственное за

составление отчета

(должность)

(Ф.И.О.)

(номер контактного телефона)

"

"

20

г.

________________

Общества взаимного страхования вместо данного реквизита указывают реквизит "Директор".