Об утверждении Примерного положения о комиссии по принятию решения о признании гражданина нуждающимся в социальном обслуживании и составлению индивидуальной программы предоставления социальных услуг, создаваемой при администрациях районов Санкт-Петербурга (с изменениями на 16 июня 2017 года) (утратило силу на основании распоряжения Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 01.07.2019 N 405-р)

(наименование органа, уполномоченного на принятие решения о признании  гражданина нуждающимся в социальном обслуживании и составление индивидуальной программы предоставления социальных услуг)

Направление  на получение срочных социальных услуг

N

(дата)

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)

2. Пол

3. Дата рождения

4. Адрес места жительства или места пребывания:

почтовый

индекс

город

улица

дом

корпус

квартира

телефон

5. Серия, номер паспорта или данные иного документа, удостоверяющего личность, дата выдачи этих

документов, наименование выдавшего органа

6. В предоставлении срочных социальных услуг нуждается по следующим обстоятельствам:

7. Перечень срочных социальных услуг:

8. Перечень рекомендуемых поставщиков социальных услуг:

Наименование поставщика социальных услуг

Адрес места нахождения поставщика социальных услуг

Контактная информация поставщика социальных услуг (телефоны, адрес электронной почты и т.п.)

Лицо, уполномоченное на подписание

направления на получение срочных

социальных услуг

(должность лица)

(подпись)

(расшифровка подписи)

М.П.