Примерная форма доверенности |
ДОВЕРЕННОСТЬ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Санкт-Петербург | " | " | 20 | г. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
Я, | , | " | " | г. рождения, | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
(Ф.И.О. доверителя полностью) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
паспорт серии | N | , выдан | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
" | " | г., зарегистрированный(ая) по адресу: | , | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
проживающий(ая) по адресу: | , | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
настоящей доверенностью уполномочиваю | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
, | " | " | г. рождения, | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(Ф.И.О. доверенного лица полностью) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
паспорт серии | N | , выдан | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
" | " | г., зарегистрированного(ую) по адресу: | , | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
проживающего(ую) по адресу: | , в | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
целях получения государственной услуги | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование государственной услуги) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
быть моим представителем в администрации | района | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
г.Санкт-Петербурга и (или) структурных подразделениях Санкт-Петербургского государственного казенного учреждения "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг", в связи с чем совершать от моего имени следующие действия: - подавать от моего имени заявление на получение указанной государственной услуги с приложением всех необходимых документов; - давать согласие на обработку моих персональных данных, с целью и в объемах, необходимых для предоставления указанной государственной услуги; - получать результат указанной государственной услуги; - расписываться за меня и совершать иные действия, связанные с получением указанной государственной услуги. Полномочия по настоящей доверенности не могут быть переданы другим лицам. Доверенность выдана сроком на ____________ месяца(ев). | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Доверитель | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(Ф.И.О. доверителя полностью) | (Подпись) |
Официальный
электронный текст
ИПС "Кодекс"
Электронный текст документа
подготовлен АО "Кодекс" и сверен по:
официальный сайт Администрации
Санкт-Петербурга
www.gov.spb.ru/norm_baza/npa, 25.04.2017