Недействующий

Об утверждении Административного регламента предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по предоставлению компенсации расходов на оплату стоимости проезда к месту отдыха на территории Российской Федерации и обратно пенсионерам, являющимся получателями страховых пенсий по старости и по инвалидности и проживающим в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях (утратил силу с 27.10.2019 на основании приказа Минтруда России от 04.04.2019 N 213н)

Форма

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ О КОМПЕНСАЦИИ В ВИДЕ ВОЗМЕЩЕНИЯ ФАКТИЧЕСКИ ПРОИЗВЕДЕННЫХ РАСХОДОВ НА ОПЛАТУ СТОИМОСТИ ПРОЕЗДА К МЕСТУ ОТДЫХА И ОБРАТНО


1.		,
	(фамилия, имя, отчество (при наличии)


страховой номер индивидуального лицевого счета								,

принадлежность к гражданству								,

проживающий(ая) в Российской Федерации:

адрес места жительства
								,

адрес места пребывания
								,

адрес места фактического проживания
								,

номер телефона								,


Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения


2. Представитель (законный представитель недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)
					,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)
адрес места жительства
					,

адрес места пребывания
					,

адрес места фактического проживания
					,

адрес места нахождения организации
					,

номер телефона					,

________________

Заполняется в случае подачи заявления законным или уполномоченным представителем заявителя.


Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий

В соответствии с Законом Российской Федерации от 19 февраля 1993 г. N 4520-1 "О государственных гарантиях и компенсациях для лиц, работающих и проживающих в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях" прошу предоставить мне компенсацию в виде возмещения фактически произведенных расходов на оплату стоимости проезда к месту отдыха на территории Российской Федерации и обратно в сумме ___________ руб. ____ коп.

Место отдыха

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, поселка, иного населенного пункта)

Маршрут следования к месту отдыха и обратно

К заявлению прилагаю:


N п/п	Проездные документы, документы о стоимости проезда (при необходимости)	Стоимость проезда (руб.коп.)
1.
2.
3.
4.
5.