Об утверждении Порядка взаимодействия с организациями, осуществляющими образовательную деятельность и реализующими основные программы профессионального обучения водителей транспортных средств соответствующих категорий и подкатегорий, и направления экзаменатора (утратил силу с 01.03.2022 на основании приказа МВД России от 19.10.2021 N 764)

(Заполняется на бланке
организации, осуществляющей
образовательную деятельность)

Приложение N 1
к Порядку взаимодействия с
организациями, осуществляющими
образовательную деятельность
и реализующими основные
программы профессионального
обучения водителей транспортных
средств соответствующих
категорий и подкатегорий, и
направления экзаменатора

(рекомендуемый образец)

Руководителю

(наименование подразделения Госавтоинспекции)

СВЕДЕНИЯ

о лицах, обучающихся по программе

(подготовки, переподготовки, повышения квалификации)

водителей транспортных средств

Организация:

(наименование организации, осуществляющей образовательную деятельность, адрес местонахождения)

Категория (подкатегория) ТС:

N группы

Дата начала обучения:

Дата окончания обучения:

Анкетные данные

Документ, удостоверяющий личность

N
п/п

Фамилия

Имя

Отчество

Пол

Дата рож-
дения

Место рождения

Граж-
данство

Наименование документа

Серия, номер

Кем выдан

Код подраз-
деления

Дата выдачи

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

Адрес регистрации (пребывания)

Медицинское заключение

Водительское удостоверение

Подпись кандидата в водители

Страна

Реги-
он

Насе-
ленный пункт

Улица

Дом

Корпус

Квар-
тира

Серия и номер

Дата вы-
дачи

Регион выдачи

Наиме-
нование медуч-
реж-
дения

Серия и номер

Кате-
гории (подка-
тего-
рии)

Стаж

С обработкой персо-
нальных данных в соответ-
ствии с Феде-
ральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персо-
нальных данных" согласен

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

"

"

20

г.

(должность, подпись, Ф.И.О. уполномоченного лица организации, осуществляющей образовательную деятельность)