Об организации деятельности территориальных органов ГУ МВД России по районам г.Санкт-Петербурга и Ленинградской области на районном уровне, подразделений ГУ МВД России по г.Санкт-Петербургу и Ленинградской области по исполнению административного законодательства

Протокол АП N _______________
об административном правонарушении

"

"

201

г.

(место составления)

(должность, наименование органа внутренних дел, о/м, специальное звание, фамилия, инициалы лица, сотрудника, составившего протокол)

в соответствии со ст.28.1,28.2 КРФобАП составил настоящий протокол о том, что гражданин (гражданка)

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения "

"

19

г.

Место рождения

Место регистрации, гражданство:

Место жительства и телефон:

Место работы, должность (род занятий)

Семейное положение

на иждивении

Подвергался ли административным взысканиям (по ИЦ)

Документ, удостоверяющий личность

(вид документа, серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

Существо административного правонарушения: "

"

201

г. в "

" час.

"

" мин. гражданин(ка)

То есть совершил(а) административное правонарушение, предусмотренное

(статья, часть, пункт нормативного акта, устанавливающего ответственность за совершение данного правонарушения)

Свидетели, понятые, потерпевшие:

(Ф.И.О., адрес, подпись)

Гражданину(ке)

разъяснены его (ее) права и обязанности в

соответствии со статьей 25.1 КРФобАП, а также положения статьи 51 Конституции РФ.

(подпись)

ОБЪЯСНЕНИЕ

(подпись)

К протоколу прилагается

Иные сведения, необходимые для разрешения дела

(дата, время доставления,

сведения об изъятых предметах, ходатайства правонарушителя)

С протоколом ознакомлен(а) "

"

201

г. в

час.

мин.

(подпись)

Место и время рассмотрения дела "

"

201

г. в

ч. по адресу:

Положения ст.27.1, ч.1 ст.29.5 КРФобАП мне разъяснены и понятны

(подпись)

Копию протокола получил(а)

(

)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

От подписи протокола, объяснений гражданин(ка) отказался(ась)

Подпись лица, составившего протокол

(

)

(подпись)

(фамилия, инициалы)