Примерная форма доверенности
ДОВЕРЕННОСТЬ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Санкт-Петербург | " | " | 20__ | г. | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Я, | , | " | " | г. рождения, | ||||||||||||||||||||||||||||||||
(Ф.И.О. доверителя полностью) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
паспорт серии | N | , выдан | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
" | " | г., зарегистрированный(ая) по адресу: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
, | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
проживающий(ая) по адресу: | , | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
настоящей доверенностью уполномочиваю | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
, | " | " | г. рождения, | |||||||||||||||||||||||||||||||||
(Ф.И.О. доверенного лица полностью) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
паспорт серии | N | , выдан | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
" | " | г., зарегистрированному(ой) по адресу: | , | |||||||||||||||||||||||||||||||||
проживающему(ей) по адресу: | , | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
в целях получения государственной услуги | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование государственной услуги) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
быть моим представителем в администрации | района | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
г.Санкт-Петербурга и (или) структурных подразделениях Санкт-Петербургского государственного казенного учреждения "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг", в связи с чем совершать от моего имени следующие действия: - подавать от моего имени заявление на получение указанной государственной услуги с приложением всех необходимых документов; - давать согласие на обработку моих персональных данных, с целью и в объемах, необходимых для предоставления указанной государственной услуги; - получать результат указанной государственной услуги; - расписываться за меня и совершать иные действия, связанные с получением указанной государственной услуги. Полномочия по настоящей доверенности не могут быть переданы другим лицам. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Доверенность выдана сроком на | месяца(ев). | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
Доверитель | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(Ф.И.О. доверителя полностью) | (Подпись) |