Об утверждении Административного регламента предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по установлению и выплате дополнительного социального обеспечения членам летных экипажей воздушных судов гражданской авиации и ежемесячной доплаты к пенсии отдельным категориям работников организаций угольной промышленности (утратил силу с 26.01.2020 на основании приказа Минтруда России от 13.12.2019 N 789н)

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

1.

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

страховой номер индивидуального лицевого счета

,

гражданство

,

проживающий(ая) в Российской Федерации:

адрес места жительства

,

адрес места пребывания

,

адрес места фактического проживания

,

проживающий(ая) за пределами территории Российской Федерации:

адрес места жительства на территории другого государства

,

(указывается на русском и иностранном языках)

проживавший в Российской Федерации (указывается адрес до выезда за пределы Российской Федерации):

адрес места жительства

,

адрес места пребывания

,

адрес места фактического проживания

,

номер телефона

,

Наименование документа, удостоверяющего личность

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

Дата рождения

Место рождения

Срок действия документа

пол (сделать отметку в соответствующем квадрате):

муж.,

жен.

2. Представитель (законный представитель недееспособного лица; организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя; доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)

адрес места жительства

,

адрес места пребывания

,

адрес места фактического проживания

,

адрес места нахождения организации

,

номер телефона

,

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

Срок действия полномочий

3. Прошу назначить ежемесячную доплату к пенсии в соответствии с

(федеральный закон, нормативный правовой акт)

4. Сообщаю, что:

а) получаю пенсию в соответствии с

;

(федеральный закон, нормативный правовой акт)

б) работу, дающую право на ежемесячную доплату к пенсии (сделать отметку в соответствующем квадрате):

 осуществляю,

оставил.

5. Я предупрежден о необходимости безотлагательно извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о наступлении обстоятельств, влекущих за собой прекращение выплаты ежемесячной доплаты к пенсии (поступление на работу, дающую право на ежемесячную доплату к пенсии).

6. К заявлению прилагаю документы:

N п/п

Наименование документа

7. Прошу (сделать отметку в случае такого выбора):

а)

направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом

Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты

;

(адрес электронной почты гражданина (его представителя) - нужное подчеркнуть)

б)

осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем передачи

текстовых сообщений (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):

на адрес электронной почты гражданина (его представителя)

,

(адрес электронной почты)

на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи гражданина

(его представителя)

.

(абонентский номер)

8. Достоверность сведений, указанных в заявлении, и ознакомление с положениями пункта 5 настоящего заявления подтверждаю.

Дата
заполнения
заявления

Подпись гражданина
(его представителя)

Расшифровка подписи
(инициалы, фамилия)