Доверенность | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Санкт-Петербург | " | " | 20 | г. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
Я, | , | " | " | г. рождения, | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
(Ф.И.О. доверителя полностью) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
паспорт серии | N | , выдан | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
" | " | г., зарегистрированный(ая) по адресу: | , | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
проживающий(ая) по адресу: | , | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
настоящей доверенностью уполномочиваю | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
, | " | " | г. рождения, | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
(Ф.И.О. доверенного лица полностью) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
паспорт серии | N | , выдан | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
" | " | г., зарегистрированного(ую) по адресу: | , | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
проживающего(ую) по адресу: | , | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
в целях получения государственной услуги | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование государственной услуги) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
быть моим представителем в администрации района | района | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
г.Санкт-Петербурга и (или) структурных подразделениях Санкт-Петербургского государственного казенного учреждения "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг", в связи с чем совершать от моего имени следующие действия: - подавать от моего имени заявление на получение указанной государственной услуги с приложением всех необходимых документов; - давать согласие на обработку моих персональных данных, с целью и в объемах, необходимых для предоставления указанной государственной услуги; - получать результат указанной государственной услуги; - расписываться за меня и совершать иные действия, связанные с получением указанной государственной услуги. Полномочия по настоящей доверенности не могут быть переданы другим лицам. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Доверенность выдана сроком на | месяца(ев). | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Образец подписи доверенного лица | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(Ф.И.О. доверенного лица полностью) | (Подпись) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Доверитель | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(Ф.И.О. доверителя полностью) | (подпись) |
Официальный
электронный текст
ИПС "Кодекс"
Редакция документа с учетом
изменений и дополнений подготовлена
АО "Кодекс"