Об утверждении Административного регламента администрации района Санкт-Петербурга по предоставлению государственной услуги по выполнению отдельных функций по предоставлению мер социальной поддержки и дополнительных мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг в Санкт-Петербурге в форме денежных выплат (с изменениями на 14 апреля 2022 года) (утратило силу с 17.04.2024 на основании распоряжения Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 16.04.2024 № 402-р)

Рег. N _____ от __________

Специалист

В

(организация, предоставляющая государственную услугу)

От

(ФИО заявителя)

Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность:

(наименование документа)

Серия

Номер

Кем выдан

Дата выдачи

Адрес регистрации:

индекс

Адрес фактического проживания:

индекс

Номер телефона

E-mail

СНИЛС

ИНН

От

(ФИО представителя)

Документ, удостоверяющий личность:

(наименование документа)

Серия

Номер

Кем выдан

Дата выдачи

Заявление
об изменении реквизитов счета для перечисления денежных выплат и способа получения денежных выплат

Прошу с

осуществлять перечисление назначенных мне денежных выплат на

(указать N счета и реквизиты кредитной организации либо реквизиты отделения федеральной почтовой связи)

"

"

20

г.

(подпись)

(расшифровка подписи)

Документы приняты

"

"

20

г.

(подпись лица, принявшего документы)

(расшифровка подписи)

Способ получения решения (уведомления):

Лично на приеме в структурном подразделении ИОГВ СПб.

В МФЦ.

В электронной форме.

Дата

Подпись заявителя

/

/

(расшифровка подписи)