Согласие на обработку персональных данных | |||||||||||
Я, | , | , | |||||||||
(фамилия, имя, отчество) | (дата рождения) | ||||||||||
(вид документа, удостоверяющего личность) | |||||||||||
(кем и когда выдан) | |||||||||||
зарегистрированный(ая) по адресу: | |||||||||||
(место постоянной регистрации) | |||||||||||
в лице представителя | |||||||||||
, | , | ||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | (дата рождения) | ||||||||||
(вид документа, удостоверяющего личность) | |||||||||||
(кем и когда выдан) | |||||||||||
зарегистрированного(ой) по адресу: | |||||||||||
(место постоянной регистрации) | |||||||||||
действующего на основании | |||||||||||
(вид и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя) | |||||||||||
настоящим даю согласие на обработку следующих персональных данных: | |||||||||||
фамилия, имя, отчество; | |||||||||||
номер и серия документа, удостоверяющего личность, сведения о дате его выдачи и | |||||||||||
выдавшем органе; | |||||||||||
год, месяц, дата и место рождения; | |||||||||||
адрес проживания; | |||||||||||
сведения об образовании и профессиональной деятельности; | |||||||||||
сведения о составе семьи; | |||||||||||
сведения о доходах; | |||||||||||
сведения об имущественном положении; | |||||||||||
и иные сведения, необходимые для предоставления государственной услуги: | |||||||||||
(наименование государственной услуги) | |||||||||||
посредством Санкт-Петербургского государственного казенного учреждения "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг", ИОГВ СПб и иных органов и организаций, участвующих в предоставлении государственной услуги. | |||||||||||
Настоящее согласие выдано сроком на | и вступает в | ||||||||||
(срок действия согласия) | |||||||||||
в силу с момента его подписания. | |||||||||||
Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий, в отношении персональных данных, которые необходимы для предоставления государственной услуги, включая: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение. Согласие может быть отозвано в любое время, на основании письменного заявления субъекта персональных данных. | |||||||||||
" | " | г. | |||||||||
(дата) | (подпись с расшифровкой) | ||||||||||
Официальный
электронный текст
ИПС "Кодекс"
Электронный текст документа
подготовлен АО "Кодекс" и сверен по:
официальный сайт Администрации
Санкт-Петербурга
www.gov.spb.ru/norm_baza/npa, 16.03.2017