Код по КНД 1120101
Справка N ________
об исполнении налогоплательщиком (плательщиком сбора, плательщиком страховых взносов, налоговым агентом) обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов
Налогоплательщик (плательщик сбора, плательщик страховых взносов, налоговый агент) | |||||||||||||
(наименование организации, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица, не являющегося индивидуальным предпринимателем) | |||||||||||||
ИНН | КПП | ||||||||||||
Адрес (место нахождения/место жительства) | |||||||||||||
по состоянию на | " | " | 20 | г. | |||||||||
(дата) | |||||||||||||
(имеет или не имеет) | |||||||||||||
неисполненную обязанность по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах. | |||||||||||||
(наименование, код налогового органа) | |||||||||||||
Приложение: на _____ листах. | |||||||||||||
Руководитель | |||||||||||||
налогового органа | ( | ) | |||||||||||
(подпись) | (Ф.И.О.) | ||||||||||||
М.П. |
________________
Отчество указывается при наличии.
Указывается одно из оснований.
Заполняется в случае наличия приложения к настоящей справке.
Проставляется в случае представления заявителю справки на бумажном носителе.