Заявление об обязательном страховании гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте (для автозаправочной станции жидкого моторного топлива или лифта, подъемной платформы для инвалидов, эскалатора (за исключением эскалаторов в метрополитенах), пассажирского конвейера (движущейся пешеходной дорожки)
от "__" __________ 20__ г.
I. Сведения о страхователе (владельце автозаправочной станции жидкого моторного топлива или лифта, подъемной платформы для инвалидов, эскалатора (за исключением эскалаторов в метрополитенах), пассажирского конвейера (движущейся пешеходной дорожки).
1. Страхователь | |||||||||||||||||||||
(полное наименование юридического лица или инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя) | |||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
(дата рождения индивидуального предпринимателя) | (ИНН юридического лица или индивидуального предпринимателя) | ||||||||||||||||||||
(свидетельство о регистрации юридического лица либо документ, удостоверяющий личность индивидуального предпринимателя) | (серия) | (номер) | |||||||||||||||||||
2. Адрес (место нахождения) страхователя | |||||||||||||||||||||
(индекс) | (государство, республика, край, область) | (район) | |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
(населенный пункт) | (улица) | (дом) | (корпус) | (квартира) | |||||||||||||||||
3. Руководитель страхователя - юридического лица | |||||||||||||||||||||
(инициалы, фамилия, должность) | |||||||||||||||||||||
4. Реквизиты | ИНН | ||||||||||||||||||||
КПП | ОГРН | ||||||||||||||||||||
Расчетный счет | Корреспондентский счет | ||||||||||||||||||||
Банк | БИК | ||||||||||||||||||||
5. Контактная информация лица, ответственного за страхование | Инициалы, фамилия | ||||||||||||||||||||
адрес электронной почты | номер контактного телефона | ||||||||||||||||||||
Прошу заключить договор обязательного страхования в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте" на срок с "__" ____ 20__ г. по "__" ____ 20__ г. | |||||||||||||||||||||
Страховая премия уплачивается: | единовременно | ||||||||||||||||||||
в рассрочку 2 платежами | |||||||||||||||||||||
в рассрочку 4 платежами | |||||||||||||||||||||
II. Сведения об опасном объекте
1. | Владелец: | Владельцем является страхователь | |||||||||||||||||
Владельцем является (являются) иное лицо (иные | |||||||||||||||||||
лица) (указать) | |||||||||||||||||||
Владелец 1 | |||||||||||||||||||
(полное наименование юридического лица или инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя) | |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
(дата рождения индивидуального предпринимателя) | (ИНН юридического лица или индивидуального предпринимателя) | ||||||||||||||||||
(свидетельство о регистрации юридического лица либо документ, удостоверяющий личность индивидуального предпринимателя) | (серия) | (номер) | |||||||||||||||||
Адрес (место нахождения) владельца: | |||||||||||||||||||
(индекс) | (государство, республика, край, область) | (район) | |||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
(населенный пункт) | (улица) | (дом) | (корпус) | (квартира) | |||||||||||||||
Владелец 2 | |||||||||||||||||||
(полное наименование юридического лица или инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя) | |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
(дата рождения индивидуального предпринимателя) | (ИНН юридического лица или индивидуального предпринимателя) | ||||||||||||||||||
(свидетельство о регистрации юридического лица либо документ, удостоверяющий личность индивидуального предпринимателя) | (серия) | (номер) | |||||||||||||||||
Адрес (место нахождения) владельца: | |||||||||||||||||||
(индекс) | (государство, республика, край, область) | (район) | |||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
(населенный пункт) | (улица) | (дом) | (корпус) | (квартира) | |||||||||||||||
2. Наименование опасного объекта | |||||||||||||||||||
3. Адрес (место нахождения) опасного объекта | |||||||||||||||||||
(индекс) | (государство, республика, край, область) | (район) | |||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
(населенный пункт) | (улица) | (дом) | (корпус) | ||||||||||||||||
4. Численность наибольшей работающей смены опасного объекта (заполняется для автозаправочной станции жидкого моторного топлива) | |||||||||||||||||||
III. Статистика убытков, заявленные (предполагаемые) претензии
1. Количество аварий (инцидентов) на опасном объекте за последние 5 лет
Дата аварии (инцидента) | Дата страхового случая | Описание | Причина | Сведения о документе, содержащем данные об аварии (инциденте) | Размер причиненного ущерба третьим лицам, включая работников страхователя | Размер страховой выплаты |
2. Существуют ли претензии (иски, требования) к страхователю, находящиеся на стадии разбирательства; известны ли страхователю какие-либо обстоятельства, которые могут послужить основанием для претензии по заявленному страхованию: | |||||||||
да | нет | ||||||||
При ответе "да" приведите подробности | |||||||||
3. Сведения о предыдущем страховом полисе обязательного страхования гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте | |||||||||
(серия) | (номер) | (наименование страховщика) | |||||||
4. Дополнительные сведения | |||||||||
4.1. Перечень грузоподъемных механизмов (далее - ГПМ), в отношении которых заключается договор обязательного страхования:
N | Наименование ГПМ (лифт, платформа подъемная для инвалидов, эскалатор (за исключением эскалаторов в метрополитенах), пассажирский конвейер (движущаяся пешеходная дорожка) | Заводской номер ГПМ (в соответствии с данными паспорта ГПМ (или иного документа, содержащего эти сведения) | Учетный номер ГПМ (при наличии) | Организация- | Адрес (место нахождения) ГПМ |
1 | |||||
2 | |||||
3 | |||||
4.2. Приложения к заявлению:
N | наименование документа | отметка о наличии (да или нет) |
Страхователь подтверждает, что все сообщенные в настоящем заявлении сведения являются полными и достоверными и что все существенные факты и обстоятельства, известные страхователю, изложены в настоящем заявлении. Страхователь обязуется представить страховщику любую другую разумно затребованную последним информацию, а также сообщать страховщику обо всех изменениях обстоятельств, указанных в настоящем заявлении, в период действия договора обязательного страхования. Страхователь согласен с тем, что настоящее заявление совместно с любой другой представленной им информацией составляет неотъемлемую часть страхового полиса обязательного страхования, заключенного в отношении указанных в настоящем заявлении имущественных интересов. Указанные сведения относятся к существенным обстоятельствам, влияющим на степень риска.
Страхователь выражает согласие на обработку страховщиком персональных данных, указанных в заявлении и иных документах, используемых страховщиком для их обработки в соответствии с законодательством Российской Федерации о персональных данных и с целью исполнения страховщиком условий договора обязательного страхования и требований, установленных законодательством Российской Федерации, в том числе в целях проверки качества оказания страховых услуг и урегулирования убытков по договору страхования, осуществления страховой выплаты, администрирования договора, в статистических целях и в целях проведения анализа.
Страховщик имеет право осуществлять следующие действия (операции) с персональными данными страхователя (в том числе с данными специальной категории): сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), обезличивание, блокирование, уничтожение, а также их передачу участникам, определенным законодательством Российской Федерации об обязательном страховании гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте.