О правилах обязательного страхования гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте (с изменениями на 6 апреля 2023 года)

1. Наименование страхователя:

2. Количество заключенных договоров страхования и сроки их действия:

3. Номер, дата и срок действия последнего договора страхования:

4. Страховая сумма по действующему (последнему) договору страхования:

5. Страховой тариф по действующему (последнему) договору страхования:

6. Страховые случаи, наступившие в период действия последнего договора страхования (даты, характер, особенности расследования, даты обращения потерпевших к страховщику и другие сведения):

7. Требования потерпевших по наступившим ранее страховым случаям, выплаты по которым не

осуществлены:

8. Количество и размер урегулированных требований потерпевших по наступившим страховым случаям:

9. Количество рассматриваемых и неурегулированных требований потерпевших по наступившим

страховым случаям и размер требований:

М.П. (при наличии)

Страховщик

(личная подпись)

(инициалы, фамилия)