ФОРМА
ЗАПРОС (ДЛЯ ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА) | |||
Репрессии и реабилитация | |||
Федеральное архивное агентство | |||
(115035, г.Москва, Софийская наб., д.34, стр.1) | |||
Данные заявителя | |||
Фамилия: | Имя: | Отчество: | |
Адрес: | Гражданство: | ||
Телефон: | Электронная почта; | ||
Данные лица, о котором запрашивается архивная информация | |||
Я запрашиваю информацию о себе | |||
Фамилия*: | Имя: | Отчество: | |
Дата рождения | |||
________________ * Указываются все фамилии лица, о котором запрашивается информация, за интересующий период. | |||
Время пребывания в местах принудительного содержания: | ||||||||||||||||||
с " | " | г. | по " | " | г. | |||||||||||||
Населенный пункт, из которого попал в места принудительного содержания: | ||||||||||||||||||
Территориальное расположение места принудительного содержания: | ||||||||||||||||||
Состав семьи (для несовершеннолетних): | ||||||||||||||||||
Текст обращения: | ||||||||||||||||||
Прошлые обращения (когда и куда обращались, результат): | ||||||||||||||||||
Результат оказания услуги прошу предоставить | ||||||||||||||||||
почтовым отправлением/по электронной почте/при личном обращении. | ||||||||||||||||||
указывается способ получения государственной услуги | ||||||||||||||||||
Приложение: на__л. в 1 экз.: | ||||||||||||||||||
а) | ; | |||||||||||||||||
б) | ; | |||||||||||||||||
в) | ; | |||||||||||||||||
г) | . | |||||||||||||||||
дата | подпись заявителя | |||||||||||||||||