ФОРМА
ЗАПРОС (ДЛЯ ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА) | |||
Тематический запрос | |||
Федеральное архивное агентство | |||
(115035, г.Москва, Софийская наб., д.34, стр.1) | |||
Данные заявителя | |||
Фамилия: | Имя: | Отчество: | |
Адрес: | Гражданство: | ||
Телефон: | Электронная почта; | ||
Данные лица, о котором запрашивается архивная информация | |||
Я запрашиваю информацию о себе | |||
Фамилия*: | Имя: | Отчество: | |
Дата рождения | |||
________________ * Указываются все фамилии лица, о котором запрашивается информация, за интересующий период. | |||
Тема, событие: | ||||||
Хронологические рамки запрашиваемой информации | ||||||
Начало: | ||||||
Конец: | ||||||
Текст обращения: | ||||||
Прошлые обращения (когда и куда обращались, результат): | ||||||
Результат оказания услуги прошу предоставить | ||||||
почтовым отправлением/по электронной почте/при личном обращении. | ||||||
указывается способ получения государственной услуги | ||||||
Приложение: на__л. в 1 экз.: | ||||||
а) | ; | |||||
б) | ; | |||||
в) | ; | |||||
г) | . | |||||
дата | подпись заявителя | |||||