Примерная форма заявления о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг
В уполномоченный орган | |||
от гражданина(ки) | |||
Номер дом. телефона | |||
, | |||
Номер раб. телефона | |||
, | |||
Номер контактного телефона | |||
. |
Заявление о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг
1. Прошу предоставить субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг мне и членам моей семьи:
NN п/п | Фамилия, имя, отчество | Степень родства | N паспорта, кем и когда выдан | Наличие льгот (мер социальной поддержки) |
заявитель | ||||
в настоящее время зарегистрированных по месту жительства в жилом помещении по адресу: | |||||||||||||||||||||||
и перечислять субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг | |||||||||||||||||||||||
(указывается способ выплаты: банковские счета или вклады до востребования с реквизитами банка; через организации связи; из кассы уполномоченного органа). | |||||||||||||||||||||||
2. Представленные мною документы и копии документов в количестве -_____ шт., в том числе: | |||||||||||||||||||||||
- о принадлежности к членам семьи - ______шт.; - об основании пользования жилым помещением - ______шт.; - о доходах членов семьи - ______шт.; - о начисленных платежах за жилое помещение и коммунальные услуги и наличии (отсутствии) задолженности по платежам - ______шт.; - о льготах, мерах социальной поддержки и компенсациях по оплате жилого помещения и коммунальных услуг - ______шт.; - о регистрации по месту жительства - ______шт.; - о гражданстве - _____шт. | |||||||||||||||||||||||
3. Особые обстоятельства: | |||||||||||||||||||||||
4. Обязуюсь использовать субсидии только для оплаты жилого помещения и коммунальных услуг (в том числе на приобретение твердых видов топлива при наличии печного отопления и баллонов со сжиженным газом) и, в случае изменения обстоятельств в семье (изменение места постоянного жительства, основания проживания, гражданства, состава семьи), представить подтверждающие документы в течение 1 месяца после наступления этих событий. | |||||||||||||||||||||||
5. С Правилами предоставления субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 14 декабря 2005 г. N 761, в том числе по проверке в налоговых, таможенных и иных органах (организациях) представленных сведений о доходах, приостановлению и прекращению предоставления субсидий, ознакомлен и обязуются их выполнять. | |||||||||||||||||||||||
/ | /" | " | 20 | г. | |||||||||||||||||||
(подпись заявителя) | (фамилия) | (дата) | |||||||||||||||||||||
Заявление и документы в количестве | шт. приняты | ||||||||||||||||||||||
/ | /" | " | 20 | г. | |||||||||||||||||||
(подпись должностного лица) | (фамилия) | (дата) | |||||||||||||||||||||
Дело сформировано | |||||||||||||||||||||||
/ | /" | " | 20 | г. | |||||||||||||||||||
(подпись должностного лица) | (фамилия) | (дата) | |||||||||||||||||||||
Дело проверено | |||||||||||||||||||||||
/ | /" | " | 20 | г. | |||||||||||||||||||
(подпись должностного лица или руководителя уполномоченного органа) | (фамилия) | (дата) | |||||||||||||||||||||
Решение (ненужное зачеркнуть): | |||||||||||||||||||||||
Решение, выдаваемое на руки заявителю, можно оформить в виде отрывного талона заявления на субсидию. | |||||||||||||||||||||||
Предоставить субсидию в размере | рублей | копеек | |||||||||||||||||||||
на | месяцев с | 20 | г. до | 20 | г. | ||||||||||||||||||
Отказать в предоставлении субсидии на основании | |||||||||||||||||||||||
/ | /" | " | 20 | г. | |||||||||||||||||||
(подпись должностного лица или руководителя уполномоченного органа) | (фамилия) | (дата) | |||||||||||||||||||||
МП | |||||||||||||||||||||||
Приостановить перечисление субсидии на основании | |||||||||||||||||||||||
/ | /" | " | 20 | г. | |||||||||||||||||||
(подпись должностного лица или руководителя уполномоченного органа) | (фамилия) | (дата) | |||||||||||||||||||||
МП | |||||||||||||||||||||||
Прекратить предоставление субсидии на основании | |||||||||||||||||||||||
/ | /" | " | 20 | г. | |||||||||||||||||||
(подпись должностного лица или руководителя уполномоченного органа) | (фамилия) | (дата) | |||||||||||||||||||||
МП |