Об утверждении примерного положения об отделении дополнительного образования

Форма заявления-согласия
на обработку персональных данных при приеме
в (наименование учреждения).................

Директору

(наименование Учреждения)...

(Ф.И.О. директора)

ЗАЯВЛЕНИЕ-СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" я,

,

Ф.И.О. родителя (законного представителя)

паспорт

, выдан

серия, номер

кем выдан

"

"

г.,

дата выдачи

являясь родителем (законным представителем)

Ф.И.О. ребенка

(далее - обучающийся), даю согласие на обработку его персональных данных (наименование учреждения (далее - Учреждение)), расположенного по адресу: ..................... с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с целью осуществления уставной деятельности (наименование учреждения), обеспечения требований законов и иных нормативно-правовых актов законодательства РФ.

Я предоставляю Учреждению право осуществлять следующие действия (операции) с персональными данными обучающегося: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение.

Учреждение вправе размещать обрабатываемые персональные данные обучающегося в информационно-телекоммуникационных сетях с целью предоставления доступа к ним ограниченному кругу лиц (Воспитаннику, родителям (законным представителям), а также административным и педагогическим работникам Учреждения).

Учреждение вправе включать обрабатываемые персональные данные обучающегося в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные нормативными документами государственных органов управления образованием, регламентирующих предоставление отчетных данных.

Перечень персональных данных, на обработку которых я даю согласие, включает:

1. Сведения личного дела обучающегося:

- фамилия, имя, отчество;

- дата рождения;

- пол;

- сведения о состоянии здоровья;

- домашний адрес;

- фамилии, имена, отчества родителей (законных представителей), контактные телефоны, места работы.

2. Сведения об учебном процессе и занятости обучающегося:

- перечень дополнительных образовательных программ;

- данные о посещаемости, причинах отсутствия;

- фамилии, имена, отчества педагогов, осуществляющих образовательный процесс.

Настоящее согласие дано мной ___________ и действует на время обучения (пребывания) моего ребенка в данном Учреждении.

Также не возражаю против обработки моих персональных данных, необходимых для осуществления образовательного процесса.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Учреждения и по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Учреждения.

Подпись

.