Действующий

Об организации отдыха и оздоровления детей, находящихся в трудной жизненной ситуации (с изменениями на 17 октября 2023 года)

Приложение
к Порядку организации отдыха
и оздоровления детей,
находящихся в трудной
жизненной ситуации

Государственное автономное
учреждение культуры города Москвы
"Московское агентство организации
отдыха и туризма"



Заявление о предоставлении услуг отдыха и оздоровления

1. Общие сведения о заявлении о предоставлении услуг отдыха и оздоровления (реквизиты заявления):

1.1

Номер заявления

1.2

Дата заявления

1.3

Источник заявления

1.4

Номер заявления на Портале

 

2. Выбор сертификата на отдых и оздоровление или сертификата лицам, нуждающимся в отдыхе и оздоровлении:

2.1

Цель обращения (сертификат на отдых и оздоровление или сертификат лицам, нуждающимся в отдыхе и оздоровлении)

2.2

Количество детей

 

3. Статус заявителя:

Заявление подает:

3.1

Родитель (законный представитель)

3.2

Доверенное лицо на совершение действий в период проведения заявочной кампании

3.3

Лицо из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

 

4. Сведения о заявителе:

4.1

Фамилия

4.2

Имя

4.3

Отчество (при наличии)

4.4

Пол

4.5

Дата рождения

4.6

Место рождения

4.7

Контактный телефон

4.8

Адрес электронной почты

4.9

СНИЛС

4.10

Заявитель является сопровождающим лицом (да/нет)

 

5. Сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя (строго в соответствии с документом, удостоверяющим личность):

5.1

Тип документа

5.2

Серия

5.3

Номер

5.4

Когда выдан

5.5

Кем выдан

5.6

Код подразделения

6. Сведения о доверенности:

6.1

Номер

6.2

Ф.И.О. нотариуса

6.3

Дата выдачи

6.4

Дата окончания действия

6.5

Представляет интересы: указать лицо, интересы которого представляются

7. Сведения о родителе (законном представителе)/лице из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей: