О Порядке возмещения ущерба, понесенного гражданами и юридическими лицами в результате изъятия животных и (или) продукции животного происхождения (с изменениями на 20 ноября 2024 года)

(день, месяц, год)

1

Фамилия, имя, отчество физического лица; серия, номер паспорта, кем и когда выдан / полное наименование юридического лица, ИНН, КПП, ОГРН

2

Место жительства физического лица / место нахождения юридического лица/место регистрации

3

Номер лицевого (расчетного) счета, открытого в кредитной организации, с указанием наименования кредитной организации

4

Номер и дата постановления Правительства Московской области об изъятии животных и (или) продуктов животноводства

5

Номер и дата акта об изъятии животных и (или) продуктов животных при ликвидации очагов особо опасных болезней животных

6

Виды и количество изъятых животных и (или) продуктов животных

(подпись)

(фамилия, имя, отчество)