МУ 2.6.1.3387-16

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

     
2.6.1. ГИГИЕНА. РАДИАЦИОННАЯ ГИГИЕНА. ИОНИЗИРУЮЩЕЕ ИЗЛУЧЕНИЕ, РАДИАЦИОННАЯ БЕЗОПАСНОСТЬ

     
Радиационная защита детей в лучевой диагностике

1. Разработаны Федеральным бюджетным учреждением науки "Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт радиационной гигиены имени профессора П.В.Рамзаева" (С.А.Кальницкий - руководитель разработки, М.И.Балонов, А.В.Водоватов, И.А.Звонова, С.С.Сарычева, Л.А.Чипига, И.Г.Шацкий).

2. Рекомендованы к утверждению Комиссией по государственному санитарно-эпидемиологическому нормированию Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (протокол от 20 мая 2016 г. N 1).

3. Утверждены Руководителем Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации А.Ю.Поповой 26 июля 2016 г.

Сокращения, используемые в тексте

АКЭ - автоматический контроль экспозиции

DLP - произведение дозы на длину

CTDI - компьютерно-томографический индекс дозы

ИИ - ионизирующее излучение

ИРЛИ - интервенционные рентгенологические исследования

МО - медицинская организация

МРТ - магнитно-резонансная томография

MP - методические рекомендации

МУ - методические указания

ОФЭКТ - однофотонный эмиссионный компьютерный томограф

ПДП - произведение дозы на площадь

ПЭТ - позитронно-эмиссионная томография

РКТ - рентгеновская компьютерная томография

РДУ - референтный диагностический уровень

РНД - радионуклидная диагностика

РРИ - рентгенорадиологическое исследование

РФП - радиофармпрепарат

СЦГ - сцинтиграфия

ЭКГ - электрокардиография

I. Область применения

1.1. Настоящие методические указания (далее - Указания) разработаны в соответствии с требованиями СП 2.6.1.2523-09* "Нормы радиационной безопасности (НРБ-99/2009)" (зарегистрированы в Минюсте РФ 14 августа 2009 г. N 14534), СП 2.6.1.2612-10 "Основные санитарные правила обеспечения радиационной безопасности (ОСПОРБ-99/2010)" (зарегистрированы в Минюсте РФ 11 августа 2010 г. N 18115), СанПиН 2.6.1.1192-03 "Гигиенические требования к устройству, эксплуатации рентгеновских кабинетов, аппаратов и проведению рентгенологических исследований" (зарегистрированы в Минюсте РФ 19 марта 2003 г. N 4282) и МУ 2.6.1.1892-04 "Гигиенические требования по обеспечению радиационной безопасности при проведении радионуклидной диагностики с помощью радиофармпрепаратов".

________________

* Вероятно, ошибка оригинала. Следует читать: СанПиН 2.6.1.2523-09. - Примечание изготовителя базы данных.

1.2. Указания содержат инструкции по обеспечению радиационной защиты пациентов детского и подросткового возраста (до 18 лет) при проведении диагностических рентгенорадиологических исследований (РРИ). В подготовке Указаний использованы рекомендации международных организаций - Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), Международной комиссии по радиологической защите (МКРЗ), Международного агентства по атомной энергии (МАГАТЭ), документов Европейской Комиссии по вопросам радиационной защиты в медицине.

1.3. Указания распространяются на основные виды лучевой диагностики в педиатрии: рентгенографию и рентгеноскопию; РКТ и ИРЛИ, а также на РНД. Указания не распространяются на лучевую терапию.

1.4. Указания предназначены для органов и организаций Роспотребнадзора в субъектах Российской Федерации, специалистов медицинских организаций, ответственных за назначение и проведение диагностических РРИ у детей, а также для организаций, производящих и обслуживающих оборудование для рентгеновской и радионуклидной диагностики.

II. Общие положения

     
2.1. Особенности медицинского облучения детей

2.1.1. При проведении РРИ у детей необходимо учитывать анатомические и физиологические особенности организма ребенка, различия в радиочувствительности отдельных органов, тканей и организма в целом у детей в разные возрастные периоды. Высокая пролиферативная и метаболическая активность тканей детей младшего возраста обусловливает их наибольшую чувствительность в отношении индукции радиогенного рака, которая при облучении всего тела в 2-3 раза выше, чем у взрослых 20-60 лет. У детей старшего возраста радиочувствительность выше, чем у взрослых, в 1,5-2 раза.

2.1.2. Органы и ткани у детей имеют другие массу и пропорции и распределены в теле иначе, чем у взрослых. У детей младшего возраста органы расположены близко друг к другу, поэтому их труднее исключить из первичного пучка рентгеновского излучения и защитить от рассеянного излучения.

2.1.3. Метаболизм РФП в организме детей протекает быстрее, чем у взрослых, а накопление РФП в органах меньшей массы формирует более высокие дозы, что необходимо учитывать при проведении радионуклидных диагностических исследований у детей.

2.1.4. Согласно данным радиационно-эпидемиологических исследований женщины в целом в 1,4 раза чувствительнее мужчин в отношении онкологических последствий облучения радиацией. У детей такой эффект известен в отношении радиогенного рака щитовидной железы, который при равной дозе развивается у девочек в 2-4 раза чаще, чем у мальчиков.

2.1.5. Большинство радиационно-индуцированных новообразований проявляется по прошествии минимального латентного периода после облучения, составляющего от 2 до 10 лет для разных видов рака. Поэтому в связи с большей ожидаемой продолжительностью жизни дети имеют больше шансов дожить до развития радиационно-индуцированных новообразований, вызванных РРИ, проведенными в детском возрасте.

2.1.6. Особенностью проведения РРИ у детей является необходимость помощи и поддержки родителей (или других лиц) во время обследования ребенка. Эта помощь должна быть организована с учетом радиационной защиты как ребенка, так и взрослого, для которого в этом случае существует ограничение годовой эффективной дозы в 5 мЗв.

2.1.7. Из-за существенных различий массы тела для оптимизации проведения медицинского исследования следует применять различные протоколы для детей разных возрастных групп, использовать различное оборудование и методики исследования.

2.1.8. В последние годы происходит активное внедрение в медицинскую практику новой аппаратуры и методик, значительно расширяющих возможности лучевой диагностики, но одновременно и увеличивающих дозу у пациентов. При применении новых радиодиагностических методов дети за время одного исследования могут получать дозы значительно более высокие, чем взрослые, что требует специальных приемов планирования и осуществления РРИ у детей.

2.2. Определение дозы медицинского облучения детей

2.2.1. Степень радиационного воздействия диагностической лучевой процедуры на пациента оценивается значением эффективной дозы (мЗв). Эффективная доза - это величина, используемая как мера риска возникновения отдаленных стохастических последствий облучения всего тела человека или отдельных органов и тканей с учетом их радиочувствительности.

2.2.2. Поскольку дети в своем развитии от новорождённых до подростков претерпевают большой диапазон изменений всех анатомических и физиологических параметров организма, для целей дозиметрии и радиационной защиты Международная комиссия по радиологической защите разделила детский контингент на пять возрастных групп, каждая из которых представлена референтным возрастом, ростом и массой тела ребенка (табл.1).

Таблица 1

     
Возрастные характеристики пациентов

Для данных референтных возрастных групп определяют эквивалентные и эффективные дозы медицинского облучения в целях радиационной защиты.

2.2.3. Эффективные дозы внешнего облучения рентгеновским излучением для шести референтных групп детей и взрослых вычисляют согласно МУ 2.6.1.2944-11 "Контроль эффективных доз облучения пациентов при проведении медицинских рентгенологических исследований". Исходными данными служат физические параметры пучка рентгеновского излучения и параметры проведения диагностического исследования.

2.2.4. Эффективные дозы внутреннего облучения вычисляют для четырех референтных групп детей (группы новорождённых и 1 год объединены) и взрослых согласно МУ 2.6.1.3151-13 "Оценка и учет эффективных доз у пациентов при проведении радионуклидных диагностических исследований". Исходными данными служат активность введенного радионуклида и химическая форма радиофармпрепарата.

III. Общие методы радиационной защиты детей

     
3.1. Обоснование лучевой диагностики

3.1.1. Проведение диагностических РРИ у детей обосновывают с учетом следующих положений:

- имеются клинические показания для диагностики;

- выбрано РРИ, результаты которого могут повлиять на ход лечения пациента;

- планируемое РРИ не повторяет недавно проведенных исследований;

- врачу-рентгенологу (радиологу) предоставлены данные, необходимые для проведения исследования;

- выбран наиболее щадящий в отношении облучения детей метод исследования;

- рассмотрены альтернативные (нерадиационные) методы диагностики.

3.1.2. В современной медицине используют трехуровневый подход к обоснованию назначения РРИ:

1) на первом уровне принимается, что надлежащее применение РРИ в медицине приносит больше пользы, чем вреда;

2) второй уровень рассмотрен в клинических стандартах лечения, где даны рекомендации по применению определенных РРИ при установленных или предполагаемых диагнозах заболеваний;

3) третий уровень обоснования относится к конкретному пациенту с его анамнезом, физиологическими особенностями, историей предыдущих радиационных и нерадиационных диагностических исследований.

3.1.3. Применение РРИ у детей должно быть тщательно обосновано с точки зрения сравнения диагностической пользы и радиационного риска возможных отдаленных последствий (онкологических заболеваний). Методические рекомендации MP 2.6.1.0098-15 "Оценка радиационного риска у пациентов при проведении рентгенорадиологических исследований" (далее MP 2.6.1.0098-15) содержат информацию для лечащих врачей и рентгенологов (радиологов) по этому вопросу. Уровни риска, соответствующие наиболее распространенным детским РРИ, приведены в прилож.1.

3.1.4. Радиационные риски, связанные с диагностическим применением ИИ, в большинстве случаев незначительны по сравнению с риском для здоровья ребенка-пациента вследствие неполучения необходимой диагностической информации. Однако имеется ряд РРИ, при использовании которых радиационным риском не следует пренебрегать.

3.1.5. Для классификации пожизненного радиационного риска для здоровья пациента, связанного с применением РРИ, используется международная шкала риска и примерно соответствующая эффективная доза у детей (табл.2).

Таблица 2

     
Шкала радиационного риска и эффективная доза у детей от РРИ