Заявление принято: | В администрацию | |||||||||||||||||||
района Санкт-Петербурга | ||||||||||||||||||||
(дата) | от Ф. | |||||||||||||||||||
и зарегистрировано | И. | |||||||||||||||||||
под N | О. | |||||||||||||||||||
Специалист: | Статус заявителя (мать, отец, законный представитель) | |||||||||||||||||||
Адрес места жительства (пребывания): индекс | ||||||||||||||||||||
Телефон: | адрес электронной почты | |||||||||||||||||||
паспорт серия | N | |||||||||||||||||||
кем выдан | ||||||||||||||||||||
дата выдачи | ||||||||||||||||||||
дата рождения заявителя | ||||||||||||||||||||
Заявление | |||||||||||||||||||
Прошу назначить мне в соответствии с Федеральным законом от 19.05.1995 N 81-ФЗ "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей" единовременное пособие при передаче ребенка на воспитание в семью (усыновление, установление опеки или попечительства, передача на воспитание в приемную семью) | |||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество ребенка) | |||||||||||||||||||
" | " | года рождения. | |||||||||||||||||
Мною к заявлению приложены следующие документы: | |||||||||||||||||||
Дополнительные сведения: | |||||||||||||||||||
Предупрежден(а) об ответственности за предоставление ложной информации и недостоверных документов. О принятом решении прошу проинформировать письменно (устно) (нужное подчеркнуть) | |||||||||||||||||||
В администрации | района Санкт-Петербурга. | ||||||||||||||||||
В многофункциональном центре | района Санкт-Петербурга. | ||||||||||||||||||
Выплату пособия прошу перечислять: | |||||||||||||||||||
(указать N п/о либо N отделения банка и счета) | |||||||||||||||||||
" | " | 20_ г. | Подпись | ||||||||||||||||
РАСПИСКА | |||||||||||||||||||
Заявление гр. | |||||||||||||||||||
(Ф.И.О.) | |||||||||||||||||||
принято | " | " | 20 | г. и зарегистрировано под N | |||||||||||||||
Специалист | |||||||||||||||||||
(подпись) | (Ф.И.О.) | ||||||||||||||||||