Об утверждении Порядка представления декларации о плате за негативное воздействие на окружающую среду и ее формы (с изменениями на 30 декабря 2019 года) (утратил силу с 15.01.2021 на основании приказа Минприроды России от 10.12.2020 N 1043)

Категория объекта, оказывающего негативное воздействие на окружающую среду

Наименование объекта

Код объекта

Адрес места нахождения объекта

Реквизиты документа, на основании которого

осуществляются выбросы загрязняющих веществ в атмосферный

воздух источниками сжигания и (или) рассеивания

N

Срок действия

Метод расчета интегрального показателя сжигания

объем добычи попутного нефтяного газа

объем сжигания попутного нефтяного газа

объем использования попутного нефтяного газа

технологические потери

уровень использования попутного нефтяного газа

N п/п

Наименование вещества

Факти-
ческий выброс загрязня-
ющего вещества, всего (тонн)

Ставка платы, (руб./
тонна)

Повышаю-
щий коэффи-
циент (Кср/Кпр)

Дополни-
тельный коэффи-
циент (Кнмм)

Дополни-
тельный коэффи-
циент (Кот)

Попра-
вочный коэффи-
циент (Кинд)

Сумма платы за сверхли-
мит, всего (руб.) (столбец 3 х столбец 4 х столбец 5 х столбец 6 х столбец 7 х столбец 8)

Показа-
тель покры-
тия затрат (I)

Разница (1 - столбец 10)

Дополни-
тельный коэффи-
циент (К) с учетом показа-
теля (I)

Сумма платы за сверхли-
мит с учетом показателя (I) (руб.) (столбец 9 х столбец 12)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

Источник сжигания и (или) рассеивания ______________ N

ОКТМО источника сжигания и (или) рассеивания

Итого:

X

X

X

X

X

X

X

X

Источник сжигания и (или) рассеивания ______________ N

ОКТМО источника сжигания и (или) рассеивания

Итого:

X

X

X

X

X

X

X

X

Всего по всем источникам сжигания и (или) рассеивания

X

X

X

X

X

X

X

X

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

Исполнитель

(подпись, ф.и.о.)

цифрами: день, месяц, год

Страница N