ФОРМА | ||||||||||||||
Для юридических лиц | от | |||||||||||||
(полное наименование организации и организационно-правовой формы) | ||||||||||||||
в лице: | ||||||||||||||
(Ф.И.О. руководителя с указанием должности или Ф.И.О. иного уполномоченного лица с указанием оснований для представления) | ||||||||||||||
(вид документа) | (серия, | номер) | ||||||||||||
(кем, когда выдан) | ||||||||||||||
Сведения о государственной регистрации юридического лица: | ||||||||||||||
ИНН | ОГРН | |||||||||||||
Местонахождение | ||||||||||||||
Контактная информация | ||||||||||||||
моб. тел. | - | |||||||||||||
тел. | - | |||||||||||||
эл. почта | ||||||||||||||
Для физических лиц | от | |||||||||||||
и индивидуальных | (Ф.И.О. Заявителя, для индивидуального предпринимателя указывается ИП и Ф.И.О.) | |||||||||||||
Документ, удостоверяющий личность: | ||||||||||||||
(вид документа) | (серия, | номер) | ||||||||||||
(кем, когда выдан) | ||||||||||||||
ОРГНИП (для ИП) | ||||||||||||||
Адрес регистрации: | ||||||||||||||
Контактная информация: | ||||||||||||||
моб. тел. | - | |||||||||||||
тел. | - | |||||||||||||
эл. почта | ||||||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение технических условий
Прошу предоставить технические условия на подключение объекта капитального строительства к сетям инженерно-технического обеспечения
Описание объекта:
N п/п | Параметр | Значение |
1 | Общее функциональное назначение, площадь, высота, этажность объекта | |
2 | Адрес, место расположения объекта(-ов) | |
3 | Кадастровый номер земельного участка | |
4 | Площадь, га |
Запрашиваемые технические условия:
N п/п | Вид сетей инженерно-технического обеспечения | Запрашиваемые технические условия |
1 | Теплоснабжение (ТС) | |
2 | Горячее водоснабжение (ГВС) | |
3 | Холодное водоснабжение (ХВС) | |
4 | Водоотведение (ВО) |
Срок действия с | по | |||||||||||
Подпись Заявителя | ||||||||||||
(расшифровка подписи) | ||||||||||||
Дата | ||||||||||||
СОГЛАСИЕ | Даю свое согласие с даты приема заявления на использование и обработку моих персональных данных исключительно для осуществления полномочий, необходимых для оказания заявленной Услуги. Даю свое согласие на передачу моих персональных данных третьему лицу (ресурсоснабжающим организациям) в соответствии с законодательством Российской Федерации |