Сведения о заявителе: | Кому адресован документ: | ||||||||
(Ф.И.О. физического лица (в том числе представителя), полное наименование организации и организационно-правовой формы юридического лица) | |||||||||
В лице: (для юридических лиц) | |||||||||
Документ, удостоверяющий личность | |||||||||
(вид документа) | |||||||||
(серия, номер) | |||||||||
(кем, когда выдан) | |||||||||
Сведения о государственной регистрации юридического лица | |||||||||
ОГРН, ИНН | |||||||||
Контактная информация | |||||||||
адрес: | |||||||||
тел. | |||||||||
эл. почта | |||||||||
| |||||||||
Прошу предоставить мне государственную услугу "Проставление апостиля на подлежащих вывозу за пределы Российской Федерации архивных справках, архивных выписках и архивных копиях, подготовленных государственными, муниципальными архивами и иными органами и организациями, расположенными на территории города Москвы (кроме тех, кому такое право предоставлено нормативными правовыми актами)". | |||||||||
Документы подлежат вывозу | . | ||||||||
(указать страну) | |||||||||
Документы, необходимые для предоставления государственной услуги, прилагаются. Конечный результат предоставления государственной услуги прошу (нужное указать): - вручить лично; - вручить доверенному лицу - представителю (данные документа, удостоверяющие личность доверенного лица - представителя); - направить почтовым отправлением по адресу: ____________________________. | |||||||||
Уведомление об отказе в приеме документов, необходимых для предоставления государственной услуги, прошу: - вручить лично; - вручить доверенному лицу - представителю (данные документа, удостоверяющие личность доверенного лица - представителя); - направить почтовым отправлением по адресу: ____________________________. | |||||||||
Уведомление об отказе в предоставлении государственной услуги прошу: - вручить лично; - вручить доверенному лицу - представителю (данные документа, удостоверяющие личность доверенного лица - представителя); - направить почтовым отправлением по адресу: ____________________________. | |||||||||
Уведомление о продлении срока предоставления государственной услуги: - вручить лично; - сообщить по телефону, по электронной почте; - вручить доверенному лицу - представителю (данные документа, удостоверяющие личность доверенного лица - представителя); - направить почтовым отправлением по адресу: ____________________________. | |||||||||
Подпись | |||||||||
(расшифровка подписи) | |||||||||
Дата | |||||||||
Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление Главным архивным управлением города Москвы следующих действий с моими персональными данными (персональными данными недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае если заявитель является законным представителем): их обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, распространение (в том числе передачу третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме, в целях получения информации об этапе предоставления государственной услуги, о результате предоставления государственной услуги, а также на их использование органами государственной власти города Москвы, подведомственными им организациями, в том числе в целях улучшения их деятельности. | |||||||||
Настоящим также подтверждаю свое согласие на получение мной информации о предоставлении государственной услуги, а также о деятельности органов государственной власти города Москвы и подведомственных им организаций. Указанная информация может быть предоставлена мне с применением неголосовых коммуникаций (путем рассылки по сети подвижной радиотелефонной связи коротких текстовых SMS-сообщений, рассылки ussd-сообщений и др.), посредством направления мне сведений по информационно-телекоммуникационной сети Интернет на предоставленные мною номер телефона и (или) адрес электронной почты. | |||||||||
Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных. Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен. Контактная информация субъекта персональных данных для предоставления информации об обработке персональных данных, а также в иных случаях, предусмотренных законодательством: _______________________________________ (почтовый адрес), _____________________________ (телефон), ___________________________________ (адрес электронной почты). | |||||||||
Подпись | |||||||||
(расшифровка подписи) | |||||||||
Дата | |||||||||
Запрос принят: | |||||||||
Ф.И.О. должностного лица (работника), | |||||||||
Подпись | |||||||||
(расшифровка подписи) | |||||||||
Дата | |||||||||